曲靖市富源縣恒達煤業有限公司恒達煤礦“12·20”較大煤倉潰倉事故調查報告

　　曲靖市富源縣恒達煤業有限公司恒達煤礦“12·20”較大煤倉潰倉事故調查報告

　　2024年12月20日10時42分，曲靖市富源縣恒達煤業有限公司恒達煤礦(以下簡稱恒達煤礦)+1887m集中運輸大巷2號煤倉發生一起較大潰倉事故，造成3人遇難，直接經濟損失756萬元。

　　2024年12月21日，依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全生產條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》等法律法規和有關規定，由國家礦山安全監察局云南局牽頭，會同云南省能源局，曲靖市人民政府及其能源局、公安局、應急管理局、總工會等部門成立了曲靖市富源縣恒達煤業有限公司恒達煤礦“12·20”較大煤倉潰倉事故調查組(以下簡稱事故調查組),邀請曲靖市紀委監委派員介入，并聘請專家參與，對該起事故進行調查。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，依法依規提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。

　　調查認定，該起事故為煤倉內煤研泥堵塞形成蓬倉，處理堵倉過程中煤研泥失穩垮落，造成煤倉潰倉，將經過的電機車乘人車廂掩埋而發生的一起較大生產安全責任事故。

　　一、事故單位有關情況

　　(一)云南雄達實業有限公司

　　云南雄達實業有限公司(以下簡稱雄達公司)成立于2010年，統一社會信用代碼：91530325552740824L,民營企業，法定代表人、董事長郭某楠，聘有總裁、市場營銷副總裁、安全生產技術副總裁、物資供應副總裁、綜合管理副總裁，設有安全生產技術部、銷售部、物資供應部等8個管理部門，下屬富源縣恒達煤業有限公司、富源縣潤興煤業有限公司。

　　(二)富源縣恒達煤業有限公司

　　富源縣恒達煤業有限公司成立于2013年，統一社會信用代碼：91530325067107494H,民營企業，法定代表人王某吉。該公司下屬1處煤礦，即恒達煤礦。

　　(三)恒達煤礦

　　1.礦井概況

　　恒達煤礦位于曲靖市富源縣老廠鎮大格村境內，正常生產礦井，核定生產能力90萬噸/年，采礦許可證證號為C5300002016081140142579,有效期至2029年9月27日，礦區面積1.3743km²,開采標高+2060m~+1600m;安全生產許可證證號為(滇)MK安許證字〔20050049〕,有效期至2025年10月25日。該礦為低瓦斯礦井，水文地質類型中等，安全生產標準化管理體系等級為二級。

　　2.機構設置、人員配備及勞動組織情況

　　煤礦聘有“五職”礦長、“六類”技術員及安全生產技術管理人員;設有調度中心、安全科、培訓科、生產技術科、地測防治水科、通防科、機電科等11個職能科室，采煤一隊、采煤二隊、采煤三隊、掘進一隊、掘進二隊、掘進三隊、掘進四隊、掘進五隊、掘進六隊9個生產區隊，維修一隊、維修二隊、維修三隊、維修四隊4個維修區隊，皮帶隊、機電隊、機修隊、探放水隊4個輔助區隊?，F有在冊職工839人，其中，安全生產管理人員38人，特種作業人員143人。井下勞動組織形式采用“三八制”,早班(8時至16時),中班(16時至0時),夜班(次日0時至8時)。

　　3.各生產系統情況

　　(1)開拓系統。礦井采用平硐、斜井聯合開拓，布置有6個井筒，分別為主平硐、副平硐、材料斜井、管子道斜井、1號回風斜井、2號回風斜井，劃分為一個水平(+1887m水平),兩個采區(一采區、二采區)開采，采煤方法為走向長臂式，采煤工藝為綜采，掘進工藝為綜掘?，F一采區開采C??煤層，布置有111301綜采工作面、111302開切眼掘進工作面、C?-C??進風石門掘進工作面、一采區運煤下山下段掘進工作面。二采區開采C?、C?、C?煤層，布置有120207綜采工作面、120903備采工作面、C?煤回風聯絡巷維修擴刷作業點、C?煤運煤下山上段維修擴刷作業點。

　　(2)通風系統。礦井采用分區式通風，通風方法為機械抽出式，1號、2號回風斜井分別安裝2臺FBCDZNo.26/2×315型防爆對旋軸流式主要通風機，擔負全礦井通風任務。采煤工作面采用全負壓U型通風方式，掘進工作面采用局部通風機壓入式通風。

　　(3)供電系統。礦井采用雙回路電源供電，I回路線路來自35kV大格變電站10kV恒達417"線路，Ⅱ回路線路來自35kV新發變電站10kV恒達063#線路。地面安裝2臺WET-800型柴油發電機作為應急備用電源。

　　(4)提升運輸系統。礦井主要運輸系統采用帶式輸送機連續運輸。副平硐采用1臺CTY5/6G型礦用防爆型蓄電池機車運輸小型材料及運送人員上下班。材料斜井采用1臺DC160/129.5Y型防爆柴油機單軌吊運輸設備、材料。

　　(5)排水系統。礦井采用一級機械排水，在一采區、二采區分別設有主副水倉和水泵房。一采區水倉容積1000m³,水泵房安裝3臺D85-45×5型臥式多級離心泵，一臺工作、一臺備用、一臺檢修，敷設兩趟Φ150管路排至地面。二采區水倉容積2700m³,水泵房安裝2臺D450-60×4型臥式多級離心泵，一臺工作、一臺備用，檢修水泵為1臺150D-30×8型多級離心泵，敷設兩趟Φ250管路排至地面。

　　(6)安全避險“六大系統”。礦井安裝有KJ101X(A)型安全監控系統、KJ1692J型精準人員位置監測系統、KT595型應急廣播通信系統、DF-3000型調度通信系統、壓風自救系統和供水施救系統，在井下+1887m水平運輸大巷設置了永久避難硐室。

　　(7)視頻監控系統。礦井安裝有3臺64路工業視頻系統，在井口、主要硐室、采掘作業等地點安設有監控防爆攝像機，實現實時監測功能。

　　(四)事故地點有關情況

　　事故發生在井下+1887m集中運輸大巷2號煤倉(又稱：二采區C?煤倉、+1887m集中運輸大巷二部皮帶機尾主煤倉)下方。

　　1.煤倉情況

　　+1887m集中運輸大巷2號煤倉建于2012年，上口位于二采區運煤下山與2號煤倉聯絡巷交岔點，標高+1924m,下口位于+1887m水平集中運輸大巷2050m處，標高+1901.45m。煤倉垂高22.55m,容量約276m³,煤倉內壁采用錨桿支護。煤倉上口為圓形，直徑2.8m,上口蓋有鋼架焊接的箅子，周圍設有防護網。煤倉漏斗頂部為方形，邊長2.13m,四周預留有30個螺栓孔，使用M12螺栓固定在煤倉下口頂板預埋的11#工字鋼梁上，漏斗下面使用4根9#工字鋼腿支撐，采用人工放煤。

　　2.煤倉使用管理情況

　　+1887m集中運輸大巷2號煤倉主要服務120903備采工作面、C?運煤下山上段維修擴刷作業點和C?煤回風聯絡巷維修擴刷作業點。按照煤礦分工，機電副礦長趙某順分管機電科、皮帶隊、機修隊，為井下煤倉分管領導。煤礦《井下煤倉、溜煤眼管理制度》規定，井下煤倉、溜煤眼由機電科管理，由皮帶隊負責使用維護，并每日開展巡查。

　　2024年12月10日起，120903備采工作面機運巷臥底作業、C?運煤下山上段和C?煤回風聯絡巷維修擴刷作業(巷道高度3m,斷面由5m²擴大為16m²),產生的煤研泥運入+1887m集中運輸大巷2號煤倉，頻繁出現堵倉(一個班最多時出現3次),有時會出現蓬倉。皮帶隊隊長施某普分別向分管領導趙某順、礦長許某斌匯報過煤倉頻繁堵倉情況。煤礦未將井下處理煤倉堵倉納入危險作業管控，礦領導未組織現場勘查并研究制定安全技術措施，皮帶隊按習慣采用敲擊、撞擊、捅倉等方式處理堵倉。2024年12月19日夜班，+1887m集中運輸大巷2號煤倉再次出現堵倉，截至2024年12月20日早班交接班時仍未處理完畢。

　　3.現場勘查情況

　　+1887m水平集中運輸大巷斷面為矩形，巷寬3.8m、巷高3.45m,采用錨網噴支護。巷道內鋪設有帶式輸送機和軌道，頂部安裝有單軌吊。+1887m水平集中運輸大巷2號煤倉下口距帶式輸送機機尾7.5m。

　　現場勘查時，+1887m水平集中運輸大巷2號煤倉漏斗掉落在煤倉下口巷道內，距煤倉下口0.7m,漏斗下方的4根9#工字鋼支撐腿及帶式輸送機皮帶縱梁、H支架被壓垮，軌道側有一節被掩埋的電機車乘人車廂。煤倉下口頂板預埋的11#工字鋼梁和連接螺栓存在銹蝕，11個螺栓孔被拉破、拉穿，7個M12螺栓被拉斷，12個螺栓孔未使用螺栓連接固定。潰出的煤研泥在巷道內形成堆積，堆積體長度約22m,最高堆積高度3.45m,現場測量潰出的煤研泥體積約76m³。

　　+1887m水平集中運輸大巷2號煤倉下口現場勘查照片

　　(五)上級公司安全管理情況

　　雄達公司安全生產技術部負責對公司所屬煤礦進行技術服務指導、安全監督檢查。2024年以來，雄達公司對恒達煤礦歷次檢查均未涉及井下煤倉使用管理維護等相關方面隱患。

　　二、事故發生經過及應急處置情況

　　(一)事故發生經過

　　2024年12月20日早班，當班入井169人，分別在111301綜采工作面、111302開切眼掘進工作面、C?-C??進風石門掘進工作面、一采區運煤下山下段掘進工作面、120207綜采工作面、120903備采工作面、C?煤回風聯絡巷維修擴刷作業點、C?煤運煤下山上段維修擴刷作業點等地點作業，帶班礦領導趙某順。

　　7時53分，皮帶隊施某普等13人陸續入井，其中，施某普沿主要運輸路線巡查檢查帶式輸送機;皮帶隊副隊長朱某林帶領余某先、王某全在+1887m集中運輸大巷2號煤倉下口處采用工字鋼撞擊、大錘敲擊煤倉漏斗外側等方式處理煤倉堵倉;蔣某祥在+1887m集中運輸大巷2號煤倉下口清理皮帶撒落煤研。

　　10時29分，電機車司機王某米駕駛電機車搭載田某學、鄭某坤、李某良等15人入井。電機車掛載有2節乘人車廂和1節載貨平板車，其中，第1節乘人車廂搭載12人，第2節乘人車廂搭載3人(田某學、鄭某坤、李某良),載貨平板車上裝有1個帶式輸送機機尾滾筒。電機車行經一采區運煤下山口時，第1節乘人車廂中有6人下車前往一采區作業，其余人員繼續乘車駛往二采區

　　車場。

　　10時41分，電機車行至+1887m集中運輸大巷2號煤倉下口西側，王某米發現軌道前方有人作業，便敲警鈴示警。聽到警鈴聲后，朱某林、王某全、余某先、蔣某祥立即停止作業，靠幫站在巷道邊等待電機車通過。

　　10時42分，電機車行駛至+1887m集中運輸大巷2號煤倉下口處，煤倉漏斗突然掉落，煤倉潰倉，潰出的煤研泥掩埋電機車第2節乘人車廂，導致事故發生。

　　(二)事故報告情況

　　10時42分，煤礦調度室監控中心主任宋某斌通過工業監控視頻發現+1887m集中運輸大巷2號煤倉發生潰倉，電機車乘人車廂被掩埋。10時43分，朱某林打電話向調度室匯報井下發生潰倉事故。10時45分，宋某斌打電話向許某斌匯報井下發生潰倉事故。

　　12時59分，許某斌向老廠鎮能源所報告了事故情況。老廠鎮能源所接到報告后，逐級進行了上報。

　　(三)應急處置情況

　　1.煤礦自救互救情況。事故發生后，現場作業人員朱某林、王某全、余某先、蔣某祥立即呼救并開始清理煤研搜救人員。10時45分，許某斌安排宋某斌通知井下帶班礦領導趙某順趕赴事故現場組織救援。11時9分，許某斌帶領煤礦相關人員入井救援。11時50分，煤礦電話召請富源縣礦山救護隊雄達中隊救援。

　　2.政府部門應急救援情況。接到事故報告后，富源縣立即啟動應急預案，成立以縣委、縣人民政府主要領導為指揮長的應急處置指揮部，組成搶險救援、綜合協調、現場秩序維護、善后處置等7個工作組，全面開展事故應急救援處置工作。

　　12時15分，富源縣礦山救護隊雄達中隊到達恒達煤礦。分別于12時50分、13時47分、13時53分，在被掩埋的乘人車廂中搜救出3名被困人員。經現場搶救，3人均已無生命體征。

　　(四)善后處理情況

　　事故發生后，恒達煤礦在地方政府及有關部門的指導下，按照國家和云南省有關規定，積極穩妥開展善后處理工作，礦區社會秩序穩定。

　　(五)應急評估情況

　　事故發生后，地方黨委政府高度重視，領導干部靠前指揮，科學研判、分工明確、組織有序，各部門密切配合，救援隊伍響應迅速，應急處置得當。

　　三、事故原因和性質

　　(一)直接原因

　　+1887m水平集中運輸大巷2號煤倉內煤研泥堵塞形成蓬倉，現場作業人員違章處理堵倉過程中煤研泥失穩垮落，將固定不牢固的煤倉漏斗沖擊掉落發生潰倉，潰出的煤研泥將經過的電機車乘人車廂掩埋，導致事故發生。

　　(二)原因分析

　　1.井下作業產生的煤研泥遇水板結形成堵倉、蓬倉風險。C?煤層平均厚度1.2m,偽頂為泥巖、直接頂為粉砂巖、老頂為泥巖及細砂巖、直接底為粘土巖、老底為細砂巖，遇水易板結。C?運煤下山上段、C?煤回風聯絡巷維修擴刷作業和120903備采工作面機運巷臥底作業，產生的大量煤研泥與防塵水、局部頂板淋水等混合進入煤倉后發生板結，形成堵倉、蓬倉風險。

　　2.煤倉漏斗固定不牢固、不可靠。煤倉下口頂板預埋的11#工字鋼梁和連接螺栓存在銹蝕。煤倉漏斗上預留的30個螺栓孔僅有18個使用螺栓連接固定，12個螺栓孔未連接固定。事故發生時，部分螺栓孔被拉破、拉穿、螺栓被拉斷。

　　3.作業人員違章作業處理煤倉堵倉。煤礦未制定安全技術措施，現場未設置警戒線防止其他人員進入，違章采用敲擊、撞擊煤倉漏斗外側方式處理堵倉，板結的煤研泥失穩垮落，煤倉漏斗受沖擊掉落，潰出的煤研泥將經過的電機車乘人車廂掩埋。

　　(三)間接原因及暴露出的突出問題

　　1.恒達煤礦

　　(1)貫徹落實上級決策部署不力。煤礦未按《國家礦山安全監察局關于進一步加強煤礦煤倉安全管理的通知》(礦安〔2024〕10號)工作要求，壓實煤倉管理責任，及時維護、改造在用煤倉。

　　(2)煤倉管理責任缺失。煤礦對煤倉日常檢修維護管理不到位，煤倉頻繁出現堵倉后，礦領導未組織現場勘查并研究制定安全技術措施，處置堵倉無礦領導現場監督指導。

　　(3)風險管控、隱患排查有盲區。煤礦未針對煤倉開展安全風險辨識，未將處理煤倉堵倉納入危險作業加強安全管控，未能及時發現并消除煤倉漏斗連接固定不牢固的事故隱患。

　　(4)安全教育培訓有差距。煤礦開展潰倉事故警示教育不到

　　位，作業人員安全意識淡薄，習慣性違章處置煤倉堵倉。

　　2.雄達公司

　　雄達公司對公司、煤礦安全生產管理人員的履職情況監督檢查不到位，督促恒達煤礦落實安全生產管理制度有差距，對煤礦開展機電運輸方面安全檢查不嚴不細，監督落實國家關于煤礦煤倉安全管理的工作要求不力。

　　3.地方黨委政府及監管部門

　　一是屬地煤礦安全監管部門責任落實有差距，督促煤礦企業落實國家關于煤礦煤倉安全管理的工作要求不力，開展打擊整治煤倉違章作業行為不到位，未壓實煤礦煤倉安全管理責任。二是地方黨委、政府督促指導煤礦安全監管工作不到位，督促煤礦安全監管部門履行職責有差距。

　　四、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　對24名相關責任人員提出追責問責建議。其中，對恒達煤礦機電副礦長、皮帶隊隊長、皮帶隊副隊長等3人移交司法機關依法處理;對恒達煤礦法定代表人、礦長、安全副礦長等6名責任人分別給予撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證、行政罰款等處罰;對雄達公司法定代表人、董事長、副總裁等3人分別給予行政罰款;對曲靖市能源局副局長，富源縣縣長、能源局局長、副局長等12名公職人員分別給予黨紀、政務處分或組織處理。

　　對恒達煤礦處160萬元罰款，責令停產整頓，暫扣安全生產許可證，降低安全標準化等級，并進行智能化改造。責令富源縣政府向曲靖市政府作出檢查。

　　五、事故防范和整改措施

(一)壓實煤倉安全管理責任。煤礦企業要明確煤倉安全管理分管領導和具體牽頭管理部門，明確機電管理、安全管理等部門安全責任，明確每個煤倉具體使用單位安全管理責任和責任人。

　　健全完善煤倉管理制度，加強煤倉日常管理維護，定期開展安全檢查，嚴禁煤倉帶病運行。

　　(二)加強安全風險管控。煤礦企業要加強對清理煤倉危險作業的管控，規范堵倉處置流程，處置堵倉前，礦領導要組織現場勘查，研究制定安全技術措施，經礦長批準后方可施工?，F場處置作業時，礦領導必須現場監督指導，配備安全監護人員，并嚴格控制現場作業人數。

　　(三)嚴格現場安全管理。煤礦企業要壓實帶班礦領導、跟班區隊長、班組長、安全員等人員現場安全管理責任，強化作業現場的安全管理。嚴格落實無視頻監控不作業的工作要求，確保危險區域、關鍵地點、重要部位視頻監控全覆蓋，推廣使用違章作業“AI自動抓拍”先進技術，加大作業現場安全管控力度，嚴禁“三違”行為。

　　(四)強化安全教育培訓。煤礦企業要加強安全生產有關法律法規的學習宣傳貫徹落實，嚴格執行事故信息上報規定，及時準確上報事故，嚴禁遲報、漏報、謊報和瞞報。常態化開展全員安全培訓和警示教育活動，讓每一名職工清楚崗位安全風險，掌握安全防范措施，全面提升安全意識、安全素養和自?；ケＤ芰?。

(五)強化煤礦安全監管。富源縣要嚴格落實煤礦安全屬地監管責任，建立健全監管人員重點盯、帶班領導現場盯、安管人員駐點盯、特種作業人員專門盯的“四盯”機制，強化對煤礦危險作業的安全管控。認真開展轄區煤礦煤倉使用情況摸底，按照《國家礦山安全監察局關于進一步加強煤礦煤倉安全管理的通知》要求，制定時間表、路線圖，大力推進轄區煤礦煤倉及煤流運輸系統優化和機械化、無人化改造。針對該起事故暴露的問題制作警示教育片，組織區域煤礦集中開展警示教育活動，堅決防止重蹈覆轍。

　　附件：恒達煤礦“12·20”較大煤倉潰倉事故現場示意圖

　　曲靖市富源縣恒達煤業有限公司恒達煤礦“12·20”較大煤倉潰倉事故調查組

　　2025年3月13日

　　附件

恒達煤礦“12·20”較大煤倉潰倉事故現場示意圖