貴州水城礦業股份有限公司老鷹山煤礦地面洗煤廠2024年“9·20”運輸事故調查報告
貴州水城礦業股份有限公司老鷹山煤礦地面洗煤廠2024年“9·20”運輸事故調查報告
編制單位：貴州水城礦業股份有限公司老鷹山煤礦
“9·20”運輸事故調查組
編制日期：2025年4月27日
目錄
一、事故單位基本情況 1
(一)煤礦概況 1
(二)洗煤廠基本情況 2
(三)煤礦上級公司基本情況 3
(四)事故地點概況及相關情況 3
二、事故發生經過及救援情況 5
(一)事故發生經過 5
(二)現場勘驗及司法鑒定情況 5
(三)事故救援情況 5
(四)善后處理情況 6
(五)事故應急處置評估 6
(六)事故報告情況 6
三、事故原因和性質 7
(一)直接原因 7
(二)間接原因 7
(三)事故性質 7
四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議 8
(一)建議給予行政處罰的企業人員 8
(二)對事故責任單位的處理建議 9
五、事故防范措施 9
貴州水城礦業股份有限公司老鷹山煤礦地面洗煤廠2024年“9·20”運輸事故調查報告
2024年9月20日06時40分，貴州水城礦業股份有限公司老鷹山煤礦(以下簡稱“老鷹山煤礦”)地面洗煤廠發生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經濟損失151.9萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全生產條例》《中央編辦關于國家礦山安全監察局設在地方的機構設置有關事項的通知》(中編辦發〔2021〕190號)等規定，2025年3月27日至4月3日國家礦山安全監察局貴州局牽頭，會同六盤水市水城區人民政府，區能源局、區應急局、區公安局和區總工會等單位組成了事故調查組，并聘請專家參加事故調查。邀請水城區紀委監委介入事故調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，經過現場勘查、調查取證、查閱相關資料和分析，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，并提出了對有關責任人員、責任單位的處理意見，并就事故暴露的問題提出了防范措施建議?，F將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)煤礦概況
1.煤礦證照及基本情況。
老鷹山煤礦隸屬于貴州水城礦業股份有限公司，設計生產能力90萬噸/年。證照齊全。
老鷹山煤礦實行礦、科(區)二級管理模式，下設洗煤廠、安全管理科等19個職能科室。
老鷹山煤礦配備了五職礦長和副總工程師，并設置了分管洗煤廠的副礦長，副礦長蔡某某負責洗選加工、洗煤廠安全生產經營工作。
(二)洗煤廠基本情況
老鷹山煤礦洗煤廠于1966年4月開工，1969年6月竣工并投入生產，屬于礦井洗煤廠，主要入洗老鷹山煤礦原煤。洗選工藝為“原煤不分級無壓三產品重介分選-煤泥浮選-尾煤濃縮、壓濾”聯合工藝。
洗煤廠在冊職工182人，實行廠、車間二級管理，下設洗煤車間、環保車間、機電車間、運銷車間和洗煤技術室。
洗煤廠配置了廠長及分管副廠長。其中廠長穆某負責洗煤廠安全生產經營綜合管理工作，是洗煤廠安全生產第一責任人。副廠長姚某，協助廠長工作，分管全廠安全及生產組織工作。
老鷹山煤礦分管洗煤的副礦長或洗煤廠廠長每年組織全廠安全管理人員開展一次安全風險分析研判工作。老鷹山煤礦分管洗煤的副礦長每月組織全廠安全管理人員開展一周期性檢查。洗煤廠安全副廠長不定期組織洗煤廠安全管理人員開展日常安全檢查。
洗煤廠“雙全日”工作由老鷹山煤礦統籌，洗煤廠自行組織開展“雙全日”各項工作。
洗煤廠作業方式為三班輪換，每班12小時，早、晚8點進行交接班。
(三)煤礦上級公司基本情況
貴州水城礦業股份有限公司屬國企，證照齊全。
(四)事故地點概況及相關情況
1.事故地點情況
事故發生在老鷹山煤礦地面洗煤廠浮選樓一樓4021#刮板輸送機機尾處。
浮選一樓安裝有兩臺XGZ800型刮板輸送機(編號為4021#、4022#)和一臺TD75-500型帶式運輸機(編號為568#)，用于浮選樓精煤產品轉載運輸。刮板輸送機為二樓壓濾機配套設備，只有在壓濾機卸料時開啟。4021#刮板輸送機長10.1m，速度0.48m/s，運輸能力為250t/h，電機功率11kW;刮板安裝在由鋼板焊接成的矩形溜槽中，溜槽正上方開口，溜槽深0.45m，寬0.83m，刮板機下鏈在溜槽底進行煤泥輸送，上鏈懸空返回，刮板通過鐵鏈連接，刮板寬0.8m，兩塊刮板之間間隙為0.43m;刮板輸送機機尾周圍有鋼板封閉，并且設置在混凝土基礎上，混凝土基礎高0.3m，鋼板高0.73m，共高出地平面1.03m，但正上方未封閉，機尾后方留有0.83m寬的行人通道。刮板輸送機垂直于帶式運輸機布置，機頭搭接在膠帶輸送機上，負責將壓濾機煤泥產品轉運到帶式運輸機上，機頭架空布置，正前方設置行人通道平臺，平臺防護欄高度約1.05m。568#帶式運輸機帶寬1m，長度44.5m，速度1.6m/s，運輸能力為400t/h，電機功率45kW。
4021#、4022#刮板輸送機運行范圍內未安裝監控視頻，568#帶式運輸機運行范圍內僅機頭卸料處安裝了視頻監控。
2.浮選系統維護運轉的管理
洗煤廠浮選樓崗位按區域設置，崗位人員日常工作主要為設備啟停車、巡查和崗位區域衛生清理，設備的日常檢修維護由洗煤廠機電車間專門負責。老鷹山煤礦洗煤廠制定有安全管理、機電管理等相關制度及操作規程。
二、事故發生經過及應急處置評估等情況
(一)事故發生經過
2024年9月19日19時，浮選車間夜班班前會議對當班生產任務及安全注意事項進行了布置安排，20時交接班后開始上班，其中汪某某為浮選車間水泵司機，在浮選樓一樓負責浮選車間水泵開停工作。
9月20日06時30分許，浮選車間水泵司機汪某某，在經選煤廠浮選樓一樓4021#刮板輸送機機尾時，因突發暈厥，掉入上方未設置防護設施的4021#刮板輸送機機尾，經4021#刮板輸送機輸運至568#帶式輸送機，再由568#帶式輸送機機頭溜槽滑落至602#精煤帶式輸送機，最終停于602#精煤帶式輸送機距機尾約10m的3008#塊精煤溜槽處。
(二)應急處置情況
9月20日06時40分，602#精煤帶式輸送機當班司機陳某某發現3008#塊精煤溜槽處煤炭堵塞，掀開溜槽下口處蓋板查看時發現被卷入的人員，立即電話向洗煤廠調度室匯報，調度員李某某接報后立即向洗煤廠廠長等洗煤廠領導匯報。
06時50分，調度員李某某向老鷹山煤礦調度室匯報，洗煤廠調度員趙某某接報后隨即召請老鷹山煤礦救護隊。
07時08分，救護隊人員到達洗煤廠602#皮帶，發現人員卡在602#精煤皮帶機尾與3008#塊精煤溜槽搭接位置處，救護隊把其搶救出來后，對其進行初步檢查，其右小腿折斷，有內臟裸露在外，已無呼吸和心跳。經過初步檢查后將傷員抬出交給趕赴現場的醫護人員進行搶救。07時50分，經水礦醫院醫生檢查確認后宣告死亡，現場搶險救援工作結束。
(三)善后處理情況
煤礦與遇難者家屬已達成賠償協議，事故善后已得到妥善處理。
(四)事故報告情況
07時30分，老鷹山煤礦向貴州能源集團、六盤水市水城區能源局報告了事故情況。
07時40分，貴州能源集團向國家礦山安全監察局貴州局報告了事故情況。
(五)事故應急處置評估
老鷹山煤礦接到事故報告后及時響應，并開展了應急救援工作，未發生次生事故。
(六)現場勘驗及司法鑒定情況
2024年9月20日，經公安機關現場勘驗，在4021#刮板輸送機機尾底部擋頭鋼板上發現2處遇難者身體組織，在刮板輸送機機尾底部發現1處遇難者毛發。
2024年11月19日，貴州名鑒司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》顯示:“死者身體損傷為強大鈍性外力作用形成，符合機器絞榨導致全身多發嚴重損傷死亡，大部分損傷均存在明顯生活反應，說明被機器絞入時仍存在生命跡象。”病理組織學檢驗顯示：“死者汪某某符合生前患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，既往曾發生多灶性心肌梗死，本次發現冠心病急性發作的表現，冠心病發作可因心律失常、心力衰竭造成暈厥等。”病理組織學檢驗結論：“故死者汪某某符合在夜間工作期間突發暈厥被運行機械絞傷致死。”
三、事故原因和性質
(一)直接原因
作業人員在經過刮板輸送機機尾附近的危險區域時，突發疾病暈厥，掉入運行中的刮板輸送機，被絞傷致死。
(二)間接原因
1.風險辨識不到位，風險研判工作存在遺漏，未研判出人員從上方掉入運行中刮板輸送機的風險，并及時采取安全防范措施。
2.未建立完善關懷從業人員身心健康的制度，未針對患有高血壓、心腦血管、糖尿病等易發暈厥人員重點關注;對因病不能勝任崗位工作的人員，未及時調整工作崗位。
3.未認真開展“雙全日”工作。在開展每月安全大檢查時，未發現刮板輸送機溜槽上方未安裝安全防護設施的問題，并及時進行改正。
(三)事故性質
經調查認定，老鷹山煤礦“9·20”運輸事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)對事故有關責任人員處理建議
1.姚某，中共黨員，洗煤廠副廠長，分管洗煤廠安全及生產組織工作。開展安全檢查時，未發現刮板輸送機上方未安裝安全防護設施的問題，并及時進行改正。對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條，建議暫停其安全生產管理從業資格，處上一年年收入20%的罰款。依據《國有企業管理人員處分條例》第十一條第(二)項、第十二條第一款規定，建議給予責令檢查。
2.穆某，中共黨員，洗煤廠廠長，負責洗煤廠安全生產經營綜合管理工作，是洗煤廠安全生產第一責任人。組織洗煤廠風險分析研判及隱患排查時不全面，導致刮板輸送機機尾上方無安全防護設施;未建立完善關懷從業人員身心健康的制度，并根據職工健康情況調整工作崗位;組織開展“雙全日”時，未發現刮板輸送機溜槽上方未安裝安全防護設施的問題，并及時進行改正。對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條，建議暫停其安全生產管理從業資格，處上一年年收入20%的罰款。依據《國有企業管理人員處分條例》第十一條第(二)項、第十二條第一款規定，建議給予責令檢查。
3.蔡某某，中共黨員，老鷹山煤礦副礦長，負責洗選加工、洗煤廠安全生產經營工作。未認真督促洗煤廠開展風險分析研判及隱患排查工作，導致刮板輸送機機尾上方無安全防護設施。對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條、《煤礦安全監管監察行政處罰自由裁量基準》第三十九條規定，建議暫停其安全生產管理從業資格，并處上一年年收入20%的罰款。依據《國有企業管理人員處分條例》第十一條第(二)項、第十二條第一款規定，建議給予談話提醒。
(二)對事故責任單位的處理建議
老鷹山煤礦，安全生產主體責任落實不到位，對“9·20”運輸事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項規定，建議處罰款人民幣柒拾萬元整(¥700,000.00)。
五、事故防范措施
(一)強化風險研判工作。煤礦要建立健全風險分級管控機制，要認真研判生產過程中可能存在的安全風險，并對安全風險分級管控，確保安全風險可防可控。
(二)加強職工健康監測工作。煤礦要按規定組織職工進行健康體檢，做到“一人一檔”，專人動態管理，要嚴格按照《煤礦安全規程》中職業健康監護有關規定，不得安排有職業禁忌的人員從事相關工作;同時建立完善關懷從業人員身心健康的制度，針對患有高血壓、心腦血管、糖尿病等易發暈厥人員進行重點關注。
(三)全面深入開展“雙全日”活動。煤礦要針對與生產相關各系統風險研判情況，動態更新完善“雙全日”安全檢查表冊，將隱患排查治理工作融入到“雙全日”對各系統安全檢查中，實現隱患排查治理工作全方位、全覆蓋。
貴州水城礦業股份有限公司老鷹山煤礦
“9·20”運輸事故調查組
2025年4月27日
