重慶市永川區吊水洞煤業有限公司“12·4”重大火災事故調查報告

重慶市永川區吊水洞煤業有限公司“12·4”重大火災事故調查報告

2020年12月4日16時40分，重慶市永川區吊水洞煤業有限公司（以下簡稱吊水洞煤礦）井下發生重大火災事故，造成23人死亡、1人重傷，直接經濟損失2632萬元。

事故發生后，李克強總理作出重要批示，要求全力做好失聯人員搜救工作，有效確保救援人員安全，認真查明事故原因，穩妥做好善后處置工作，及時追責問責。劉鶴副總理、王勇國務委員、趙克志國務委員等中央領導同志也作出批示，提出明確要求。應急管理部黨委書記黃明迅速作出安排部署。應急管理部黨委委員、副部長，國家礦山安監局黨組書記、局長黃玉治同志立即帶領工作組趕赴事故現場，指導搶險救援工作。重慶市委、市政府堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，陳敏爾書記、唐良智市長第一時間率有關市領導和市級有關部門趕赴現場指揮救援，多次研究部署加強全市安全穩定相關工作。

12月7日，依據國家有關法律、法規規定，國家礦山安監局和重慶市人民政府組織成立了重慶市永川區吊水洞煤業有限公司“12·4”重大事故調查組（以下簡稱事故調查組）。由國家礦山安監局副局長李萬疆擔任組長，國家礦山安監局、重慶市人民政府和重慶煤礦安監局、重慶市應急局、重慶市能源局、重慶市公安局、重慶市總工會派員參加，全面負責事故調查工作。事故調查組邀請煤礦、消防、石油等方面專家，參與事故調查工作。重慶市紀委監委同步成立事故追責問責審查調查組，對有關地方黨委政府、相關部門和公職人員涉嫌違法違紀及失職瀆職問題開展審查調查。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、檢測鑒定、模擬實驗、專家論證，查明了事故發生經過、類別、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，查清了勝杰回收公司、吊水洞煤礦相關情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。

經調查認定，重慶市永川區吊水洞煤業有限公司“12·4”重大火災事故是一起生產安全責任事故。

一、事故有關情況

（一）事故發生和救援情況

2020年12月4日8時左右，勝杰回收公司回撤人員陸續到達吊水洞煤礦井下開展回撤工作。16時40分左右，回撤人員在-85m水泵硐室內違規切割2#、3#水泵吸水管時，掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內沉積的油垢，進而引燃了水倉中留存的巖層滲出油，油垢和巖層滲出油燃燒產生大量有毒有害煙氣。16時57分，調度值班員看見監控系統顯示礦井總回風巷CO傳感器超限報警，CO濃度不斷上升，立即向礦長雷德云電話報告。17時17分，吊水洞煤礦調度值班員見監控系統總回風CO傳感器顯示濃度一直在上升，立即向永川區能源局值班室報告了事故。永川區能源局接到事故報告后，于17時50分起陸續向永川區委區政府以及相關部門報告事故情況。事故共造成24人被困井下。

事故發生后，應急管理部、國家礦山安監局和重慶市立即啟動應急響應，全力組織救援工作。應急管理部主要負責同志與現場全程視頻連線，國家礦山安監局主要負責同志迅速帶領工作組趕赴現場指導搶險救援。重慶市、永川區黨委政府主要負責同志立即到達現場，了解事故情況，成立了現場指揮部，迅速開展搶險救援工作。重慶市和應急管理部共調動9支搶險救援隊伍，343余人參與救援。重慶市衛生健康部門共調集24輛救護車、100余名醫護人員全力做好救治保障和疫情防控工作。

12月4日18時38分起，救護隊陸續趕到吊水洞煤礦實施救援。12月5日4時38分，救出1名遇險人員，5日23時01分，井下23名遇難者全部找到并運送出井。整個救援過程方案科學、指揮有力、調度有序、科學專業，救援過程中未發生次生事故。

（二）事故發生地點

事故發生在吊水洞煤礦-85m水倉，該水倉長300m、寬3.4m、高2.4m，容積約2500m3，水泵硐室內安裝1臺D85-45×5型水泵（1#）、2臺D155-30×10型（2#、3#），其中2臺D155-30×10型水泵的排水管和吸水管為焊接；在二級行人副斜井井底至-85m水倉口安裝有2臺D85-45×5型（4#、5#）輔助排水泵。如圖1。

圖1-85m水倉平面位置及設備安裝示意圖

吊水洞煤礦K13煤層底板巖石裂隙滲出一種油類液體（簡稱巖層滲出油），巖層滲出油沿巷道水溝匯入-85m水倉。正常生產時，煤礦安排人員定期收集，用自制儲油礦車運輸到地面。煤礦自2020年10月20日停產后，未再安排人員收集。12月4日，-85m水平停電前水倉內蓄水基本排完，水倉內吸水管周圍有較厚油垢，至事故發生時水倉內積存的巖層滲出油約2噸。

（三）事故發生單位基本情況

1.?????????吊水洞煤礦情況

吊水洞煤礦位于永川區茶山竹海街道辦事處安溪村，核定生產能力12萬噸/年?！恫傻V許可證》和《營業執照》在有效期內，《安全生產許可證》已被依法注銷。吊水洞煤礦董事長劉光全，副董事長趙依明，總經理劉明洪，董事長助理黃運健，法定代表人陽昌良，礦長雷德云，技術負責人黃賢東，安全副礦長蔣家正，生產副礦長吳志文，機電副礦長袁祥新，生產副總兼生產科長劉光六。

該礦采用平硐+斜井開拓，劃分為+150m和-85m兩個水平。礦井實施關閉前，主采K2、K8、K13煤層，煤層傾角57—60°，主采煤層總厚1.38—1.53m。該礦為高瓦斯礦井，瓦斯相對涌出量為35.1m3/t，絕對瓦斯涌出量為8.7m3/min，開采煤層為不易自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，礦井水文地質條件中等。

該礦通風方式為中央并列式，進風斜井、進風平硐進風，回風平硐回風。礦井采用二級排水系統，包括-85m水泵房、+150m水泵房，在-98m、+25m設置輔助排水設備。采用雙回路供電，

一回路來自萬壽變電站，另一回路來自草坪變電站。

2.?????????重慶市勝杰再生資源回收有限公司及回收合伙人情況

重慶市勝杰再生資源回收有限公司（以下簡稱勝杰回收公司）為自然人獨資公司，成立于2018年2月1日，法定代表人鄧吉電，注冊登記機關為重慶兩江新區市場監督管理局，股東、執行董事兼經理為鄧吉電，營業范圍包括再生資源回收、廢舊金屬回收、廢舊物資回收。

在吊水洞煤礦設備的回收工作，由陳亮、鄧吉電、唐登寬、杜治成、杜全成合伙承擔，上述5人每人出資40萬。陳亮負責現場設施設備的回收工作，鄧吉電負責地面吊裝貨運，唐登寬、杜治成、杜全成負責出售回撤的設施設備。

（四）吊水洞煤礦關閉退出情況

1.?????????煤礦申請關閉退出情況

2020年7月7日，永川區人民政府向重慶市安委辦呈報了《關于茶山竹海國家森林公園內3處煤礦處置意見及懇請支持事項的報告》（永川府函〔2020〕199號），決定吊水洞煤礦等3個煤礦在2025年前有序退出。為吸取松藻煤礦“9·27”事故教訓，2020年9月28日，吊水洞煤礦按要求停止生產整治；10月10日，該礦通過復產驗收恢復生產；10月20日，該礦按要求再次停止井下生產作業。10月23日，重慶市安委辦下發《關于汲取松藻煤礦“9·27”重大火災事故教訓嚴格開展煤礦復工復產驗收工作的通知》（渝安辦〔2020〕98號），提出了新的復產復工驗收標準，該礦認為自身難以達到，未再申請復產驗收。

10???月28日，吊水洞煤礦向永川區能源局報送了《重慶市永川區吊水洞煤業有限公司關于退出自然保護地以及遺留問題的解決情況申請》（永吊司〔2020〕89號），自愿申請于2020年12月底關閉退出。11月12日，永川區人民政府向重慶市能源局報送了《重慶市永川區人民政府關于重慶市永川區吊水洞煤業有限公司關閉退出煤礦有關事宜的函》（永川府函〔2020〕304號），同意吊水洞煤礦關閉退出并納入2020年度關閉礦井計劃；計劃11月啟動關閉、12月中旬完成關閉、12月31日前按程序完成區級、市級驗收并公告關閉成果。

2.?????????吊水洞煤礦設備回撤方案報告情況

11??月12日起，吊水洞煤礦多次向永川區能源局、茶山竹海街道辦事處應急辦提交了撤出井下設備相關工作事項的報告，上報了關閉方案及關閉安全措施。11月19日，永川區能源局召開研究吊水洞煤礦關閉退出專題會，要求吊水洞煤礦重新編制關閉礦井工作方案，并提出危險性較高的設備不予撤出等要求。11月23日，永川區能源局和茶山竹海街道辦事處到吊水洞煤礦召開會議，會議要求煤礦回撤設備不能外包，不允許動火，危險性大的設備不許撤除。11月25日，吊水洞煤礦向永川區茶山竹海街道辦事處提交了《重慶市吊水洞煤業有限公司關于關閉方案及關閉安全措施的報告》（永吊司〔2020〕103號），該報告抄送永川區能源局。

（五）吊水洞煤礦井下設備回收情況

1.?????????設備回收合同簽訂情況

11月3日，陳亮、唐登寬、吳尚輝到永川區銀橋小額貸款公司（劉光全妻子趙向玲的公司，以下簡稱銀橋公司）具體商談吊水洞煤礦井下設備回收事宜。經劉光全、趙依明與陳亮協商，吊水洞煤礦將地面設備倉庫等棚子及所有金屬材料，井下所有機電設備電纜、變壓器、抽水設備、絞車、管道、鋼軌器材等，共計折價286萬元人民幣出售。在達成初步協議后，陳亮向趙向玲支付50萬元履約保證金。11月4日，鄧吉電、陳亮與趙向玲在銀橋公司簽訂了《合同書》，甲方為吊水洞煤礦，乙方為陳亮、勝杰回收公司。合同約定設備回收由乙方負責人員組織實施。

2.?????????回收作業實施情況

合同簽訂后，陳亮將井下設備回撤工作交由呂修全（已在事故中死亡）負責實施，吳尚輝協助，除焊工史秀國（已在事故中死亡）、王澤兵（已在事故中死亡）由陳亮直接派遣外，其余井下回撤人員均由呂修全負責組織，勝杰回收公司累計34人參與了井下回撤工作。勝杰回收公司未與回撤人員簽訂書面勞動合同，也未按《合同書》約定，為回撤人員購買保險。

勝杰回收公司和吊水洞煤礦商定，回撤期間帶班、跟班人員、瓦斯檢查工、電工、抽水工等人由吊水洞煤礦支付工資；其他回撤人員（包括把鉤工、絞車司機）由陳亮支付工資。

設備回收期間，每班安排礦級管理人員1人、跟班隊長1人，并安排電工、抽水工、瓦斯檢查工等人員入井。12月2日，吊水洞煤礦與礦級管理人員及劉光六6人簽訂《解除（中止）勞動合

同協議書》，但劉光全仍委托這6人繼續下井帶班、跟班，并約定在回撤帶班、跟班期間繼續支付報酬。

11月15日，勝杰回收公司開始入井回收設備。至事故發生前，勝杰回收公司已經陸續回撤了部分礦車、-98m和+25m水平工字鋼、軌道、水管、壓風管、瓦斯監控系統、人員定位系統、應急廣播系統和-98m水平風動水泵、-98m提升絞車、-85m水泵房外的4#、5#水泵等。

二、事故直接原因

勝杰回收公司在吊水洞煤礦井下回撤作業時，回撤人員在-85m水泵硐室內違規使用氧氣/液化石油氣切割2#、3#水泵吸水管時，掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內沉積的油垢，油垢和巖層滲出油燃燒產生大量有毒有害煙氣，在火風壓作用下蔓延至進風巷，造成人員傷亡。

（一）燃燒物的分析認定

經調查認定，這次火災事故的燃燒物是-85m水倉內沉積的油垢和巖層滲出油。主要依據如下：

1.?????????-85m水倉吸水管周圍有油垢和巖層滲出油。事故當天-85m水倉蓄水基本排完，吸水管周圍能見到約5cm厚的油垢。據專家估算，水倉內積存的巖層滲出油和油垢總量約2噸。

2.?????????油垢和巖層滲出油具有燃燒性能。據重慶市機械工業理化計量中心出具的《檢測報告》（油字第20200367），脫水油樣燃點[1]115℃、閃點[2]（閉口杯法）77℃、閃點（開口杯法）100℃。原始油樣燃點114℃、閃點（閉口杯法）79℃、閃點（開口杯法）102℃。

3.?????????事故地點為巖石巷道，沒有其他可燃物。

（二）引火源分析認定

經調查認定，這次火災事故的引火源為切割-85m水泵硐室內2#、3#水泵共用吸水井內吸水管時掉落的高溫熔渣。主要依據如下：

1.?????????據現場勘查，+150m車場存放的12月3日從-85m水泵撤出的水管可看出切割痕跡。（見圖2）

圖2+150m車場回拆水管有明顯切割痕

2.?????????事故當天作業安排拆除-85m水泵房1臺變壓器、2臺水泵，證人證實現場有1個石油液化氣罐、1個氧氣瓶；事故當天

[1]???燃點是指讓物體表面起火并能持續燃燒一段所需要的最低溫度。

[2]???閃點是指讓油料和空氣接觸形成的混合氣體發生閃火、燃燒并瞬間熄滅所需的最低溫度。

上午已切割拆除水泵基座；拆除水泵吸水管時必須采用切割工藝。

（見圖3）

圖3-85m水平回撤的水泵

3.

事故地點水泵硐室吸水井上有柵欄，高溫熔渣能夠掉入吸水井?；馂哪M實驗表明，切割鐵質水管時，掉落的高溫熔渣易引燃油垢。（見圖4、圖5）

圖4井下切割作業使用的液化石油氣罐

圖5切割的熔渣能夠迅速點燃巖層滲出油油垢

4.

排除其他引火源。模擬實驗表明，點燃的煙頭難以點燃油垢和巖層滲出油，排除煙頭火源；事故當天早班井下+150m以下已斷電，排除電氣火源。（見圖6、圖7）

圖6燃燒的煙頭不能引燃油垢

圖7燃燒的煙頭不能引燃純的巖層滲出油

5.?????????從尸檢報告分析，史秀國處于火災核心位置，符合動火作業引發火災特征。史秀國持電焊工特種作業人員操作資格證，身上有打火機。23名事故遇難者中，死者史秀國遺體有明顯的高溫火焰灼燒跡象。

三、有關責任單位存在的主要問題

吊水洞煤礦、勝杰回收公司對事故的發生都負有責任，都是責任主體。吊水洞煤礦未完成關閉程序，為獨立法人，應遵守《安全生產法》《煤礦安全規程》有關規定；回撤方案和安全技術措施由該礦上報茶山竹海街道辦事處及永川區能源局，把相關設備設施出售給勝杰回收公司時，讓不具備井下作業條件的勝杰回收公司組織井下設備回撤作業，存在明顯的違法違規問題，應為責任主體。勝杰回收公司，為獨立法人，應遵守《安全生產法》和煤炭行業有關規定和國家標準，但安全機構不健全，不具備井下作業的資質條件，違規承接回撤作業，存在明顯的違法違規問題，也應為責任主體。

（一）吊水洞煤礦

1.?????????將井下設備回撤違規發包給勝杰回收公司。吊水洞煤礦違反《安全生產法》第四十六條[3]的規定，與勝杰回收公司簽訂的合同中，包含了勝杰回收公司回撤井下設備項目，但吊水洞煤礦未對勝杰回收公司資質條件進行審核，違規發包給不具備條件的勝杰回收公司。

2.?????????未按回撤方案及措施進行設備回撤。吊水洞煤礦向永川區能源局、茶山竹海街道辦事處報告回撤方案和措施前，已開始設備回撤工作。報告的回撤方案中沒有寫明回撤設備已由勝杰回收公司組織實施的事實，回撤方案中的設備清單與實際回撤的設備不符，回撤方案中將井下水泵未列入回撤設備清單[4]。永川區能源局、茶山竹海街道辦事處到礦召開會議，提出不能外包、不許動火、危險性大的設備不許撤除的要求后，吊水洞煤礦未執行。

3.?????????設備回撤安全管理不到位。違反《安全生產法》第四十六條[5]規定，未將勝杰回收公司井下回撤的安全生產工作統一協調，未認真開展安全檢查，知情并放任勝杰回收公司井下違規撤除水泵、動火作業。違反《煤礦安全規程》第六百七十九條[6]規

[3]???《安全生產法》第四十六條“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人?！?/p>

[4]???《重慶市吊水洞煤業有限公司關于關閉方案及關閉安全措施的報告》（永吊司〔2020〕103號）“附件四《井下、地面設備設施未撤出清單》序號12，-85m水泵，D85-4×5水泵，3臺”。

[5]???《安全生產法》第四十六條“生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改?！?/p>

[6]???《煤礦安全規程》第六百七十九條第三款“外來人員必須經過安全和應急基本知識培訓，掌握自救器使用方法，并簽字確認后方可入井?！?/p>

定，對勝杰回收公司大多數回撤人員沒有進行安全培訓就允許下井作業。違反《煤礦安全規程》第十三條[7]的規定，未嚴格執行入井檢身制度，未及時制止入井人員未隨身攜帶自救器的行為。4.煤礦管理人員收受勝杰回收公司財物。吊水洞礦級管理

人員及劉光六共6人先后兩次收受陳亮拿出的現金共5萬元，6人進行了平分，為勝杰回收公司回撤井下設備提供方便，放松對井下回撤工作的安全管理。

（二）勝杰回收公司

1.?????????不具備煤礦井下回撤作業的條件。違反《安全生產法》第四條[8]、第二十一條[9]的規定，未建立健全安全生產責任制和安全生產規章制度，未配備安全生產管理人員；違反《煤礦整體托管安全管理辦法（試行）》第四條[10]的規定，未組建安全生產管理機構，沒有滿足煤礦井下設備回撤作業需要的煤礦專業技術人員和技能熟練的員工隊伍[11]，違規承接吊水洞煤礦井下設備回撤工作。

[7]??《煤礦安全規程》第十三條“煤礦必須建立入井檢身制度和出入井人員清點制度；必須掌握井下人員數量、位置等實時信息。入井人員必須隨身攜帶自救器、標識卡和礦燈，嚴禁攜帶煙草和點火物品，嚴禁穿化纖衣服?！?/p>

[8]???《安全生產法》第四條“生產經營單位必須…建立、健全安全生產責任制和安全生產規章制度…”

[9]???《安全生產法》第二十一條“礦山、金屬冶煉、建筑施工、道路運輸單位和危險物品的生產、經營、儲存單位，應當…。前款規定以外的其他生產經營單位…從業人員在一百人以下的，應當配備專職或者兼職的安全生產管理人員?！?/p>

[10]???國家煤礦安全監察局《煤礦整體托管安全管理辦法（試行）》（煤安監行管〔2019〕47號）第九條第一款“承托方按照法律法規規定，組建安全生產管理機構，配備安全生產管理和專業技術人員，建立健全安全生產責任制和安全生產制度?！?/p>

[11]???國家煤礦安全監察局《煤礦整體托管安全管理辦法（試行）（煤安監行管〔2019〕47號）第四條第（三）項“承托方應具備下列條件：具有滿足需要的煤礦專業技術人員和技能熟練的員工隊伍?！?/p>

2.?????????違規在井下動火作業。違反《安全生產法》第二十七條[12]的規定，安排未取得焊接與熱切割作業證的人員在井下進行氣焊切割作業。違反《焊接與切割安全》（GB9448-1999）3.2.1[13]、6.1[14]、6.3[15]的規定，未對氣焊切割操作人員進行氣割設備安全操作等方面的培訓，未明確切割操作人員的防火職責，未建立切實可行的安全防火管理制度，在有火災隱患的情況下實施切割作業。

3.?????????井下設備回撤作業現場管理混亂。違反《安全生產法》第三十八條[16]的規定，未建立生產安全事故隱患排查治理制度。違反《安全生產法》第四十三條[17]的規定，未配備安全生產管理人員對作業場所安全生產狀況進行經常性檢查。違反《安全生產法》第二十五條[18]的規定，未對回撤作業人員進行安全生產教育培訓。

4.?????????未為從業人員購買工傷保險并進行再生資源回收備案。違反《安全生產法》第四十八條[19]的規定，也未按《合同書》的約

[12]???《安全生產法》第二十七條第一款“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業?！?/p>

[13]???《焊接與切割安全》（GB9448-1999）3.2.1“管理者必須對實施焊接及切割操作的人員及監督人員進行必要的培訓。培訓內容包括：設備的安全操作、工藝的安全執行及應急措施?！?/p>

[14]???《焊接與切割安全》GB9448-1999“6.1防火職責必須明確焊接操作人員、監督人員及管理人員防火職責，并建立切實可行的安全防火管理制度?！?/p>

[15]???《焊接與切割安全》GB9448-1999“6.3放有易燃物區域的熱作業條件焊接或切割作業只能在無火災隱患的條件下實施?！?/p>

[16]???《安全生產法》第三十八條“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報?！?/p>

[17]???《安全生產法》第四十三條“生產經營單位的安全生產管理人員應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查；對檢查中發現的安全問題，應當立即處理；不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人，有關負責人應當及時處理。檢查及處理情況應當如實記錄在案?！?/p>

[18]???《安全生產法》第二十五條“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓…未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業?！?/p>

[19]??《安全生產法》第四十八條“生產經營單位必須依法參加工傷保險，為從業人員繳納保險費?！薄?a href=http://www.nanibalconysafetynets.com/gsbx/ target=_blank class=infotextkey>工傷保險條例》第二條第一款“中華人民共和國境內的…用人單位應當依照本條例規定參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工（以下稱職工）繳納工傷保險費。

定[20]，為從業人員購買工傷保險。違反《再生資源回收管理辦法》第七條[21]的規定，在取得營業執照15日內，未向公安機關備案。

（三）茶山竹海街道辦事處及其應急辦

1.?????????辦事處應急辦對礦井關閉退出期間安全監管不到位。接到吊水洞煤礦關閉回撤方案報告后，應知該礦已經開始回撤井下設備，但未采取措施強化監管。按批準的每月1次安全監督檢查計劃[22]，11月未對該礦開展監督檢查。在該礦上報修改后的回撤方案及安全技術措施后，至事故發生無人到井下現場檢查落實情況，未及時發現回撤井下設備期間的違法違規行為。

2.?????????辦事處應急辦對駐礦安監員管理不到位。日?？己肆饔谛问?，未發現駐礦安監員不正確履職等問題。駐礦安監員黃緒雙提交的《重慶市永川區吊水洞煤業有限公司駐礦安監員2020年

11月份工作總結》虛報下井10次[23][24]，無隱患數量[25]，應急辦

[20]???《合同書》第四條“乙方所聘請的所有員工必須購買保險，才能夠下井作業?！?/p>

[21]???《再生資源回收管理辦法》（2007年3月27日商務部、發展改革委、公安部、建設部、工商總局、環?？偩至?007年第8號；商務部令2019年第1號修改）第七條“回收生產性廢舊金屬的再生資源回收企業和回收非生產性廢舊金屬的再生資源回收經營者，還應當在取得營業執照后15日內，向所在地縣級人民政府公安機關備案?！?/p>

[22]???《重慶市永川區茶山竹海街道辦事處關于印發2020年茶山竹海街道高危企業安全監管計劃的通知》（永茶竹

〔2020〕26號）要求“每月對吊水洞煤礦開展1次監督檢查?！?/p>

[23]???《重慶市永川區茶山竹海街道辦事處關于印發茶山竹海街道煤礦安監員管理辦法（試行）和煤礦駐礦員考核辦法的通知》（永茶竹〔2017〕62號）中《茶山竹海街道煤礦安監員管理辦法（試行）第十一條規定，每月應制定月度工作計劃。每月28日前應當將次月工作計劃報派駐單位備案，每月5日前報送上月工作總結，計劃和總結均由全部駐礦安監員簽字上報。下井檢查天數每人不得低于10天（含陪同上級檢查）。

[24]???公安部門核實出入井監控視頻，確認黃緒雙提供的11月16日、18—20日、22日、24日、28日下井記錄和蔣永川提供的11月25日、27日下井記錄不屬實。黃緒雙、蔣永川詢問筆錄中承認2020年10月20日至事故發生期間，均未下井檢查。

[25]???《重慶市永川區茶山竹海街道辦事處關于印發茶山竹海街道煤礦安監員管理辦法（試行）和煤礦駐礦安監員考核辦法的通知》（永茶竹〔2017〕62號）中《煤礦駐礦安監員考核辦法》中“三、駐礦安監員下井考核3.駐礦安監員每次下井檢查至少要發現5條以上（含5條）安全隱患，如未發現安全隱患的該次下井檢查不算，不能計算下井天數”。

考核合格。2020年11月16日至12月4日期間，黃緒雙、蔣永川對吊水洞煤礦入井人員未隨身攜帶自救器、未嚴格執行入井檢身制度、違規動火等違法違規行為監管失職[26]。

3.茶山竹海街道辦事處履行煤礦屬地監管工作[27]不力。對吊水洞煤礦關閉退出期間的安全管理工作[28]督促落實不到位，沒有及時掌握煤礦回撤工作情況，未落實有關加強吊水洞煤礦關閉期間安全監管的要求，未及時發現吊水洞煤礦回撤井下設備期間的違法違規行為。未對11月23日區能源局在吊水洞煤礦召開會議確定的事項進行監督檢查。對辦事處應急辦履職不到位等問題失察。

（四）永川區能源局

1.?????????對吊水洞煤礦關閉退出工作監督管理不到位。接到吊水洞煤礦撤出井下設備的報告和駐礦安監員向區能源局調度值班報告煤礦已進行回撤設備后，未采取針對性措施。11月23日到吊水洞煤礦召開的會議確定事項責任不明確，且未檢查吊水洞煤礦落實有關回撤設備不能外包、不允許動火、危險性大的設備不許撤除的情況。11月26日吊水洞煤礦報送修改后的關閉方案及關閉措施后，區能源局至事故發生時無人到井下現場檢查落實情況。

[26]???《茶山竹海街道煤礦安監員管理辦法（試行）》第五條規定：“發現違法、違規行為，要立即制止并書面告知所駐煤礦企業負責人，同時向街道辦事處報告”。

[27]??《中華人民共和國安全生產法》第五十九條第二款規定：“安全生產監督管理部門應當按照分類分級監督管理的要求，制定安全生產年度監督檢查計劃，并按照年度監督檢查計劃進行監督檢查，發現事故隱患，應當及時處理?！?/p>

[28]???《關于轉發市安委辦關于深刻吸取松藻煤礦“9·27”重大火災事故教訓進一步加強安全生產工作的緊急通知》

（永川安辦發〔2020〕60號）要求，“各鎮人民政府、街道辦事處，區安委會成員單位，……要督促關閉煤礦制定關閉退出工作方案、回撤安全技術措施和封閉井筒安全技術措施，加強現場跟班帶班管理?！?020年11月27日，茶山竹海街道召開第18次黨政聯席會，要求：強化全過程安全監管，確保煤礦關閉期間安全、穩定、有序。

2.?????????對茶山竹海街道辦事處煤礦安全監管督促指導不夠。11月23日現場會及11月26日吊水洞煤礦報送關閉方案及關閉安全措施后，未有效督促指導茶山竹海街道辦事處到該礦現場檢查落實情況。

（五）永川區應急管理局

對區能源局和茶山竹海街道辦事處履行煤礦安全日常監管職責的巡查、考核不夠有效。

（六）其他有關單位

永川區政府督促區煤礦安全監管部門及茶山竹海街道辦事處對吊水洞煤礦申請關閉退出工作履行安全監管職責不夠有力。重慶市能源局在牽頭推動30萬噸/年以下的煤礦分類處置及

關閉過程中的程序不夠細致、責任不夠明確。

重慶市應急管理局、重慶煤監局及渝中監察分局督促指導永川區煤礦安全監管部門對煤礦關閉退出工作履行日常監管職責不夠有效。

四、對有關責任人員和單位的處理意見

（一）已被公安機關采取強制措施人員（13人）

1.?????????勝杰回收公司人員（2人）

（1）??鄧吉電，男，群眾，勝杰回收公司法定代表人。2020年12月5日被永川區公安局刑事拘留。

（2）?陳亮，男，群眾，勝杰回收公司合伙人。2020年12月

5日被永川區公安局刑事拘留。

2.??????吊水洞煤礦人員（11人）

（3）?陽昌良，男，群眾，吊水洞煤礦法定代表人。2020年

12月5日被永川區公安局刑事拘留。

（4）?劉光全，男，群眾，吊水洞煤礦董事長。2020年12月

5日被永川區公安局刑事拘留。

（5）??趙依明，男，中共黨員，吊水洞煤礦副董事長。2020年12月5日被永川區公安局刑事拘留。

（6）?劉明洪，男，中共黨員，吊水洞煤礦總經理。2020年

12月6日被永川區公安局刑事拘留。

（7）?黃運健，男，中共黨員，吊水洞煤礦董事長助理。2020年12月5日被永川區公安局刑事拘留。

（8）?雷德云，男，群眾，吊水洞煤礦礦長。2020年12月5

日被永川區公安局刑事拘留。

（9）?黃賢東，男，中共黨員，吊水洞煤礦技術副礦長。2020年12月6日被永川區公安局刑事拘留。

（10）?蔣家正，男，群眾，吊水洞煤礦安全副礦長。2020年

12月7日被永川區公安局刑事拘留。

（11）?劉光六，男，中共黨員，吊水洞煤礦生產副總兼生技科科長。2020年12月6日被永川區公安局刑事拘留。

（12）?趙向玲，女，群眾，劉光全之妻。2020年12月5日被永川區公安局刑事拘留。

（13）?袁祥新，男，群眾，吊水洞煤礦機電副礦長。2020年

12月9日被永川區公安局監視居住。

以上13人中趙依明、劉明洪、黃運健、黃賢東、劉光六為中共黨員，建議由當地紀檢監察機關給予相應的黨紀處分。

（二）有關公職人員

重慶市紀委監委已成立事故追責問責審查調查組，對地方黨委政府及有關部門的公職人員履職情況同步開展調查，對有關人員的黨政紀處分和有關單位的處理意見，由重慶市紀委監委提出；涉嫌刑事犯罪人員，由監察機關移交司法機關處理。

（三）建議給予行政處罰的單位和個人

1.?????????對勝杰回收公司及其主要負責人、吊水洞煤礦主要負責人，根據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第三條[29]?的規定，實施聯合懲戒，納入安全生產不良記錄“黑名單”管理。

2.?????????吊水洞煤礦、勝杰回收公司，對事故發生負有責任，依據《安全生產法》第一百零九條[30]和《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》（國家安全監管總局令第13號，2015年4月2日國

家安全監管總局令第77號第二次修正）第十六條第（二）項[31]

[29]??《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第三條規定：“存在嚴重違法違規行為，發生重特大生產安全責任事故，或1年內累計發生2起較大生產安全責任事故，或發生性質惡劣、危害性嚴重、社會影響大的典型較大生產安全責任事故的聯合懲戒對象，納入安全生產不良記錄“黑名單”管理?！?/p>

[30]??《安全生產法》第一百零九條規定：“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（三）發生重大事故的，處一百萬元以上五百萬元以下的罰款?！?/p>

[31]???《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》（國家安全監管總局令第13號，2015年4月2日國家安全監管總局令第77號第二次修正）第十六條第（二）項規定：“事故發生單位對重大事故發生負有責任的，依照下列規定處以罰款：…（二）造成15人以上30人以下死亡，或者70人以上100人以下重傷，或者7000萬元以上1億元以下直接經濟損失的，處300萬元以上500萬元以下的罰款?！?/p>

的規定，建議由安全生產監督管理部門分別給予罰款400萬元。

3.?????????劉光全，吊水洞煤礦董事長，實際控制人；雷德云，吊水洞煤礦礦長。依據《安全生產法》第九十二條第（三）項[32]的規定，建議分別處2019年年收入60%的罰款。

五、事故的主要教訓

（一）企業嚴重違法違規。吊水洞煤礦、勝杰回收公司在回撤井下設備期間，安全意識淡薄，沒有認真貫徹落實《安全生產法》《煤礦安全規程》的相關規定，安全管理制度形同虛設，管理混亂，冒險蠻干。

（二）對巖層滲出油認識不足。吊水洞煤礦在開采過程中，煤層底板長期涌出巖層滲出油，但煤礦對巖層滲出油的性質不清楚，對其存在的風險未進行分析研判、認識估計不足，該礦在井下收集巖層滲出油的運輸、儲存等方面均不符合危險化學品管理的有關規定。

（三）屬地及部門監管不力。茶山竹海街道辦事處和永川區能源局對吊水洞煤礦關閉期間的相關工作要求多，檢查落實少。永川區能源局多次要求吊水洞煤礦修改完善回撤方案和安全技術措施，但從回撤開始至事故發生，沒有人入井檢查回撤方案和安全技術措施執行情況。茶山竹海街道辦事處駐礦安監員不下井檢查且弄虛作假，形同虛設。

[32]??《安全生產法》第九十二條第（三）項規定：“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：…（三）發生重大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款?！?/p>

（四）煤礦關閉退出安全監管規定不完善。重慶市相關煤礦關閉要求不得留設“回撤期”，落腳點是防范煤礦借回撤名義違法生產，對是否允許煤礦回撤井下設備缺乏具體規定；煤礦制定回撤方案和安全技術措施是否需要政府部門審批以及審批的標準也不明確。

六、事故防范和整改措施建議

（一）加強煤礦安全生產工作的領導。要認真貫徹落實習近平總書記關于煤礦安全生產重要指示批示精神，牢固樹立人民至上、生命至上的安全發展理念，強化地方各級黨委和政府對安全生產工作的領導責任。要切實加強安全生產專項整治三年行動的統籌領導和督促指導，切實解決本地區安全生產存在的突出問題。加強安全監管干部隊伍建設，完善體制機制和安全監管方式，著力防范化解各類重大安全風險，確保安全生產形勢穩定好轉。

（二）嚴格落實企業安全生產主體責任。要強化依法辦礦、依法管礦意識，不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。要加強從業人員及外來人員安全生產教育和培訓，特種作業人員必須持證上崗。要嚴格井下動火措施規定，確保在無火災隱患的條件下實施。

（三）加強巖層滲出油的管理。全面開展安全風險分析研判，對煤礦井下是否存在巖層滲出油的情況開展一次排查，對滲出油的燃點、閃點等物理性質進行檢測檢驗，對其風險進行評估，并采取有效措施進行治理。煤礦井下水溝、水倉等地積存油類物質時，嚴

禁實施動火作業。煤礦監管監察部門發現煤礦存在運送、買賣、使用巖層滲出油的，提請地方督促有關危險化學品監管部門加強監管。

（四）加強煤礦駐礦安監員管理。修改完善煤礦駐礦安監員管理辦法，合理確定駐礦安監員的職責，突出主要工作任務，明確工作要求和考核辦法；同時，要對駐礦安監員加強監管，對其履職情況進行監督，落實駐礦盯守職責，及時制止并報告煤礦企業蓄意違法違規行為。

（五）明確關閉退出煤礦的管理規范。重慶市有關部門要針對這次事故暴露出的問題和教訓，進一步規范對提請關閉煤礦、自愿關閉煤礦實施關閉過程中的決策機制、程序標準、安全要求。煤礦制定的關閉方案和回撤措施必須報經有關部門審批同意后方可實施。要明確關閉回撤期間現場監管責任，加強井下現場監督檢查，確保安全關閉退出。

（六）加強煤礦安全生產監管工作。各級煤礦安全監管部門要改進工作作風，提高監管能力，在嚴格精準執法上下功夫。緊盯礦長（實際控制人）、總工程師等關鍵少數，推進企業主體責任落實到位。持續推動煤礦落后產能淘汰退出，推進煤礦高質量發展，促進煤礦安全形勢穩定好轉。

重慶市永川區吊水洞煤業有限公司“12·4”重大事故調查組

重慶市永川區吊水洞煤業有限公司“12·4”重大火災事故有關責任人員處理情況

2020年12月4日，重慶市永川區吊水洞煤業有限公司井下

發生重大火災事故，造成23人死亡，1人重傷，直接經濟損失2632萬元。經事故調查組認定，重慶市永川區吊水洞煤業有限公司“12·4”重大火災事故是一起生產安全責任事故。按照市委工作部署，市紀委監委成立永川區吊水洞煤業有限公司“12·4”重大火災事故審查調查組，依規依紀依法進行追責問責。

依據《中國共產黨問責條例》《中國共產黨紀律處分條例》

《中華人民共和國監察法》和《中華人民共和國公職人員政務處分法》等有關規定，經批準，對事故中涉嫌違紀、職務違法、職務犯罪的26名公職人員嚴肅追責問責。按照干部管理權限，重慶市紀檢監察機關對重慶市應急管理局、永川區人民政府、永川區應急管理局、永川區能源局、永川區茶山竹海街道辦事處等單位23名責任人員進行處理，其中2人涉嫌職務違法犯罪被監察機關立案調查，移送檢察機關依法審查起訴，17名公職人員存在失職失責問題給予黨紀政務處分，4人予以組織處理。事故涉及的重慶煤礦安全監察局3名責任人員按干部管理權限移送中央紀委國家監委駐應急管理部紀檢監察組處理。

一、移送檢察機關依法審查起訴人員（2人）

1.????黃緒雙，重慶市永川區茶山竹海街道辦事處吊水洞煤礦駐礦安監員，解除勞動合同，涉嫌犯罪問題移送檢察機關依法審查起訴。

2.????蔣永川，重慶市永川區茶山竹海街道辦事處吊水洞煤礦駐礦安監員，解除勞動合同，涉嫌犯罪問題移送檢察機關依法審查起訴。

二、給予黨紀政務處分及組織處理人員（21人）

（一）市管干部（6人）

1.????王寒峰，重慶市永川區副區長，給予政務記過處分。

2.????文良印，重慶市永川區委常委、常務副區長，給予政務警告處分。

3.????張果，重慶市永川區委副書記、區長，給予書面誡勉處理。

4.????滕宏偉，重慶市永川區委書記，責令其向市委作出書面檢查。

5.????劉光才，重慶市應急管理局副局長，給予政務警告處分。

6.????冉進紅，重慶市應急管理局黨組書記、局長，給予書面誡勉處理。

（二）非市管干部（15人）

1.????龍剛，重慶市永川區茶山竹海街道應急辦工作人員，給予留黨察看二年、政務撤職處分。

2.????唐永成，重慶市永川區茶山竹海街道應急辦工作人員，因

涉及其他違紀問題，合并處理，給予黨內嚴重警告、政務撤職處分。

3.????尹勝，重慶市永川區茶山竹海街道應急辦主任，因涉及其他違紀問題，合并處理，給予留黨察看二年、政務撤職處分。

4.????袁明，重慶市永川區茶山竹海街道黨工委委員、辦事處副主任，給予撤銷黨內職務、政務撤職處分。

5.????吳至雍，重慶市永川區茶山竹海街道黨工委副書記、辦事處主任，給予黨內嚴重警告、政務記大過處分。

6.????王勇，重慶市永川區茶山竹海街道黨工委書記，給予黨內嚴重警告處分。

7.????尹全學，重慶市永川區能源局安監科干部（吊水洞煤礦監管專班副隊長），給予留黨察看二年、政務撤職處分。

8.????王世峰，重慶市永川區能源局安監科負責人，給予政務記過處分。

9.????鄧正權，重慶市永川區能源局能源企業服務中心能源調度科負責人，給予政務記過處分。

10.????李樹春，重慶市永川區能源局黨組成員、副局長（吊水洞煤礦監管專班隊長），給予撤銷黨內職務、政務撤職處分。

11.????譚立榮，重慶市永川區能源局黨組書記、局長，給予黨內嚴重警告、政務記大過處分，免去永川區能源局黨組書記、局長職務。

12.????黃宗劍，重慶市永川區應急管理局礦山安全監督管理科

負責人，給予政務記過處分。

13.????蘇澤東，重慶市永川區應急管理局黨委委員、副局長，給予政務警告處分。

14.????凌龍，重慶市永川區應急管理局黨委書記、局長，給予書面誡勉處理。

15.????任新龍，重慶市應急管理局煤礦安監處副處長，給予政務記過處分。

三、移送中央紀委國家監委駐應急管理部紀檢監察組處理人員（3人）

1.????張應斌，重慶煤礦安全監察局渝中監察分局局長，給予行政警告處分。

2.????周毓連，重慶煤礦安全監察局安全監察處處長，在其他安全事故中負有重要領導責任，合并處理，已給予行政警告處分。

3.????趙元放，重慶煤礦安全監察局黨組書記、局長，給予書面誡勉處理。

重慶市永川區吊水洞煤業有限公司“12·4”重大火災事故審查調查組