駐馬店市吳桂橋煤礦集團有限公司"7·27"爆破事故調查報告
2024年7月27日13時35分許，駐馬店市吳桂橋煤礦集團有限公司(以下簡稱吳桂橋煤礦)發生一起爆破事故，造成1人死亡，直接經濟損失165.29萬元。
接到事故報告后，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全生產條例》等規定，國家礦山安全監察局河南局會同駐馬店高新技術產業開發區管理委員會及其綜合執法局、招商與投資發展局、總工會和駐馬店市公安局高新區公安分局，并邀請駐馬店高新技術產業開發區監察工委派員參加，成立事故調查組，開展事故調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過調閱資料、詢問人員、查看視頻、聽取錄音、現場勘察、分析論證等方式，查明了事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，依法依規提出了對事故有關責任人員、責任單位的處理建議及事故防范和整改措施?，F將有關情況報告如下：
一、事故單位有關情況
(一)基本情況
吳桂橋煤礦位于駐馬店高新技術產業開發區古城街道辦事處宋莊村境內，為民營股份制企業，董事長兼法定代表人為陳眾淦，礦長為古君;2003年7月注冊成立，2005年5月開工建設，2011年7月投產，核定能力45萬噸/年;2023年生產原煤44.9萬噸，2024年1～6月生產原煤19.5萬噸;礦井證照齊全有效，事故發生前處于正常生產狀態。
吳桂橋煤礦在冊人員1180人，配有董事長、黨支部書記兼礦長、總工程師和生產、安全、機電等副礦長，以及“一通三防”、安全、采煤等副總工程師;設置有調度室、安檢科、生產技術科、采煤科等14個科室和采煤隊、安檢大隊、通風隊等14個區隊;制定有安全生產規章制度和作業規程;建立有專職礦山救援中隊，負責礦井搶險救援等工作。
礦井勞動組織形式為“三八制”，即零點班(0時至8時)、八點班(8時至16時)、四點班(16時至24時)。
(三)開采條件
吳桂橋煤礦主采二2煤層，煤層厚度1～3m，平均2.5m;為低瓦斯礦井，水文地質類型為復雜，煤層不易自燃，煤塵具有爆炸危險性;非沖擊地壓礦井。截至2024年6月底，礦井剩余可采儲量3530萬噸，剩余服務年限59年。
(四)開拓部署及生產系統情況
吳桂橋煤礦采用立井單水平上、下山開拓方式，生產水平為-398m，生產采區為112采區，布置有11218采煤工作面、11212備采工作面和11219上巷掘進工作面、11200運輸聯巷掘進工作面、11200切眼掘進工作面;通風方式為中央并列式，副井進風，主井回風，通風方法為抽出式;雙回路供電;安裝有KJ90X型安全監控、KJ69J型人員位置監測、KTJ126型數字程控調度通信、緊急避險、壓風自救、供水施救、應急廣播等系統。
(五)事故地點情況
事故發生在11218采煤工作面50#懸移支架處，有關情況如下：
1.基本情況
11218采煤工作面位于112采區西翼，工作面煤層平均厚度3m，平均傾角7°,走向長度646m，傾向長度100m，于2024年7月11日開始回采，至2024年7月27日共回采50m;采用走向長壁后退式采煤法，炮采工藝，懸移支架支護，全部垮落法管理頂板;采高3m，每循環進度0.7m，回采工藝流程為：爆破落煤→人工裝煤→移架→清浮煤→推移輸送機;工作面切眼安裝有101架懸移支架(支架中心距1.0m)、1部刮板輸送機;上、下巷超前支護為單體液壓支柱配合π型梁，支護距離23m。
11218采煤工作面回采工作由采煤隊承擔，全隊48人，安全生產管理人員7人，其中隊長劉國堂、副隊長李開林和程四偉、技術員韓道中4人為礦井任命;還配備有常務副隊長郝現周、副隊長翟廷杰和楊志國，3人均未取得安全生產知識和管理能力考核合格證。
吳桂橋煤礦編制有《11218采煤工作面作業規程》，規定如下：
(1)雷管錄入必須在組網檢測前進行，不得在組網檢測期間一次性錄入，以免雷管失聯造成丟失。
(2)起爆網絡連接方式采用并聯方式連接，可分組裝藥，但一組裝藥必須一次起爆。
(3)爆破后，爆破工必須立即摘掉母線并扭結成短路，等炮煙吹散后，瓦檢員、爆破工及班長方可進入巡視爆破地點，檢查通風、瓦斯、煤塵、頂板、支架、拒爆等情況，確認無問題后方可繼續下一組爆破。
3.爆破作業情況
(1)炮眼布置：距煤層底板0.4m向11218采煤工作面煤壁施工一排炮眼(共101個)，間距1m，眼深1m，下俯角10~15°,水平夾角80～85°;在煤質較硬的95#～101#懸移支架段距底板1.4m增加一排炮眼(共7個)，間距1m，眼深1m，垂直煤壁打設。
(2)裝藥方式：采用正向裝藥，每個炮眼裝藥1卷。
(3)爆破器材：使用ED-GY1/100M-B8-S型煤礦許用數碼電子雷管、二級煤礦許用乳化炸藥(φ32mm±1mm，質量300g)、FBH-200-B型煤礦許用數碼電子雷管起爆控制器。
(4)起爆方式：起爆網絡連接方式采用并聯方式連接，可分組裝藥，但一組裝藥必須一次起爆，一次起爆數量不得超過23個炮眼。
(5)爆破警戒：每次爆破前，在11218上巷、下巷分別距工作面上、下安全出口以外約75m處安排專人負責警戒工作，2個警戒線處設置警戒牌和拉繩。
(六)安全監管主體
吳桂橋煤礦的監管主體是駐馬店高新技術產業開發區管理委員會，高新技術產業開發區綜合執法局具體履行對吳桂橋煤礦的安全監管職責。
二、事故經過、搶險救援和報告等情況
(一)事故發生經過
2024年7月27日八點班，吳桂橋煤礦正常組織生產，當班入井171人，井下帶班礦領導為“一通三防”副總工程師陳海昌，當日值班礦領導為安全副礦長張玉才。
6時30分許，采煤隊常務副隊長郝現周主持召開8點班班前會，安排在11218采煤工作面進行爆破、采煤，當班采煤隊共入井15人，跟班副隊長楊治國、班長劉書法、爆破工李恩占;當班安檢員兼瓦檢員為安檢大隊李紅建。
8時許，作業人員陸續到達11218采煤工作面，現場進行了分工，郝現周和楊治國負責打炮眼，李恩占和劉書法負責裝藥連線，其他人員在爆破后負責裝煤和移架等。
10時許，11218采煤工作面108個炮眼施工完畢并全部裝藥，工作面開始進行撤人和設置警戒等爆破前的準備工作。
10時40分許至12時50分許，11218采煤工作面共進行了六次爆破作業，分別為：第一次88#～101#支架(21個炮眼)、第二次1#～20#支架(20個炮眼)、第三次26#～55#支架(29個炮眼)、第四次59#-87#支架(30個炮眼)、第五次21#~25#支架(5個炮眼)、第六次56#～58#支架(3個炮眼)。每次爆破作業時，李恩占均未進行雷管錄入;每次爆破作業結束后，李恩占、劉書法、李紅建對爆破地點驗炮、安全巡視時均未發現和處理瞎炮;全部爆破作業結束后，楊治國對爆破地點進行了安全檢查，也未發現和處理瞎炮。
13時許，采煤工王警衛等人員進入11218采煤工作面進行裝煤、移架作業。13時35分許，正在工作面工作的劉書法等人突然聽到工作面中部發出“嘣”的一聲響，隨即前往查看，發現王警衛倒在50#懸移支架處，額頭流血，同時發出“哼哼”呻吟聲。
(二)事故應急救援處置過程
發現王警衛受傷后，劉書法立即喊來在附近工作的楊治國、采煤工李栓柱等人制作擔架、開展現場救援。
13時38分，劉書法向礦調度室電話匯報了事故情況;調度室接報后立即向張玉才、古君等礦領導電話匯報了事故情況，并啟動事故應急預案、通知礦救護隊入井救援，同時聯系120到礦搶救。
13時54分許，楊治國、李栓柱等人將王警衛抬至11209車場，交至前來救援的救護隊員;救護隊員對王警衛進行了初步檢查，發現其額頭、眼睛受創，仍有脈搏和呼吸，隨即抬送升井。14時25分許，王警衛升井后由救護車送往駐馬店市中心醫院;14時50分許到達醫院進行搶救;17時50分，王警衛經醫院搶救無效死亡。
圖1事故現場平面示意圖
圖2事故現場斷面示意圖
(三)事故報告情況
13時38分，礦調度室接到井下事故報告后立即向古君等礦領導電話報告了事故情況;14時31分，生產礦長唐根富向董事長兼法人代表陳眾淦電話報告了事故情況。古君分別于15時53分、15時54分、15時56分向駐馬店高新技術產業開發區綜合執法局、駐馬店市工業和信息化局、國家礦山安全監察局河南局監察執法七處電話報告了事故。
(四)現場勘察情況
2024年7月27日、7月31日，事故調查組人員兩次到事故現場進行了勘察，劉書法對王警衛躺倒位置進行了指認，事故發生在11218采煤工作面50#懸移支架處，該處煤壁比相鄰段凸出300mm。
圖3事故現場勘察照片
(五)善后處理情況
事故發生后，吳桂橋煤礦開展了善后處理工作，于2024年7月29日同遇難礦工家屬簽訂了賠償協議;7月30日，遇難礦工遺體在確山縣殯儀館火化。
(六)應急處置評估
事故發生后，現場作業人員立即向調度室報告了事故情況，并制作擔架進行救援;吳桂橋煤礦及時啟動應急預案，安排礦救護隊入井進行救援，傷員升井后立即送往駐馬店市中心醫院進行搶救，應急處置工作較為及時。
三、事故直接原因和暴露出的問題、事故性質
(一)直接原因
11218采煤工作面爆破后存在瞎炮;有關人員對爆破地點驗炮、安全巡視檢查不認真，未發現和處理瞎炮;采煤工在裝煤、移架時引起瞎炮爆炸，造成受傷致死。
(二)暴露出的問題
1.違反規定爆破作業。11218采煤工作面爆破作業違反《煤礦安全規程》有關規定，一次裝藥，分六次起爆;違反《起爆控制器使用說明書》《11218采煤工作面作業規程》有關規定，當班工作面六次爆破作業時起爆控制器均未進行雷管錄入;當班工作面第三次、第四次爆破作業時分別起爆29個炮眼、30個炮眼，起爆炮眼數量超過《11218采煤工作面作業規程》有關規定。
2.現場安全管理不到位。采煤隊常務副隊長、跟班副隊長、班長和安檢大隊安檢員等人安全檢查不到位，未能發現和制止當班爆破工違反規定爆破作業行為;井下帶班礦領導違反《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》有關規定7，當班至事故發生未到11218采煤工作面進行監督檢查。
3.安風險辨識管控不到位。礦井違反《河南省煤礦重大安全風險研判管控實施辦法》有關規定，將11218采煤工作面爆破作業存在的“不按規定驗炮，存在二次爆炸傷人”的重大安全風險辨識評估為低風險;制定的風險管控措施沒有針對性，未對爆破后驗炮、安全巡視檢查等工作進行要求;當班爆破作業未落實“嚴格按照措施要求進行爆破”的風險管控措施。
4.安全教育培訓不到位。組織《11218采煤工作面作業規程》貫徹學習不到位，當班爆破工安全意識差，違反規定爆破作業;違反《煤礦安全生產條例》有關規定，配備的3名副隊長未取得安全生產知識和管理能力考核合格證。
5.遲報事故。礦井于2024年7月27日13時35分許發生事故，礦長、董事長兼法定代表人分別于13時38分、14時31分接到事故報告后，均未按照《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定及時向政府部門報告，直至15時53分才進行了報告。
6.汲取事故教訓不深刻。礦井事故警示教育工作流于形式，沒有對照河南神火煤電股份有限公司薛湖煤礦“12·9”爆破事故原因和暴露出的問題進行深刻反思，未結合本礦實際情況深入排查爆破作業存在的風險隱患。
(三)事故性質
經調查認定，吳桂橋煤礦“7·27”爆破事故是一起生產安全責任事故。
四、事故責任劃分和處理建議
通過對事故的調查分析，依據《中國共產黨紀律處分條例》《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》等規定，對事故有關責任人員、責任單位的責任認定和處理建議如下：
(一)對事故有關責任人員的處理建議
1.李恩占，群眾，采煤隊爆破工，負責事故當班爆破作業、爆破后驗炮和安全巡視等工作。違反《煤礦安全規程》有關規定在11218采煤工作面爆破作業，一次裝藥，分六次起爆;違反《起爆控制器使用說明書》《11218采煤工作面作業規程》有關規定，當班工作面六次爆破作業時起爆控制器均沒有進行雷管錄入;當班工作面第三次、第四次爆破作業時，起爆炮眼數量超過《11218采煤工作面作業規程》有關規定;對爆破地點驗炮、安全巡視不認真，未發現和處理瞎炮。對事故的發生負有直接責任。建議給予開除處分。
2.劉書法，群眾，采煤隊班長，負責事故當班安全生產、爆破地點安全巡視、設置警戒等工作。安全檢查不到位，未能發現和制止當班爆破工違反規定爆破作業行為;對爆破地點驗炮、安全巡視不認真，未發現和處理瞎炮。對事故的發生負有直接責任。建議給予留用察看處分。
3.李紅建，群眾，安檢大隊安檢員兼瓦檢員，負責事故當班爆破作業安全監督檢查、瓦斯檢查和爆破后安全巡視等工作。安全監督檢查不到位，未能發現和制止爆破工違反規定爆破作業行為;對爆破地點驗炮、安全巡視不認真，未發現和處理瞎炮。對事故的發生負有直接責任。建議給予留用察看處分。
4.楊治國，群眾，采煤隊跟班副隊長，負責事故當班安全管理等工作。安全檢查不到位，未能發現和制止當班爆破工違反規定爆破作業行為;對爆破地點安全檢查不認真，未發現和處理瞎炮;未取得安全生產知識和管理能力考核合格證。對事故的發生負有主要責任。建議給予留用察看處分。
5.郝現周，群眾，采煤隊常務副隊長，負責采煤隊安全生產管理工作。安全檢查不到位，未能發現和制止當班爆破工違反規定爆破作業行為;未取得安全生產知識和管理能力考核合格證。對事故的發生負有主要責任。建議給予留用察看處分。
6.劉國堂，群眾，采煤隊隊長，負責采煤隊安全生產全面工作，采煤隊安全生產第一責任人。督促采煤隊常務副隊長、當班跟班副隊長和班長落實現場安全管理職責不到位;對采煤隊職工安全教育培訓不到位，當班爆破工違反規定爆破作業。對事故的發生負有主要責任。建議給予撤職處分。
7.毛中印，群眾，采煤副總工程師兼采煤科科長，負責礦井采煤系統安全生產管理工作。對采煤隊安全監督管理不力，11218采煤工作面違反規定爆破作業;參與將11218采煤工作面爆破作業存在的重大安全風險辨識評估為低風險;參與制定的風險管控措施沒有針對性，未對爆破后驗炮、安全巡視檢查等工作進行要求;督促采煤隊落實爆破作業風險管控措施不到位。對事故的發生負有主要責任。建議給予降級處分(降低工資級別)。
8.呂巍，群眾，安全副總工程師兼安檢科科長，負責礦井安全監督檢查、安全培訓和安檢大隊安檢員的管理等工作。對11218采煤工作面爆破作業安全監督檢查不到位，未能發現工作面違反規定爆破作業行為;督促當班安檢員履行監督檢查職責不到位;未發現采煤隊安全教育培訓不到位的問題。對事故的發生負有主要責任。建議給予降級處分(降低工資級別)。
9.陳海昌，群眾，“一通三防”副總工程師兼通防科長，事故當班井下帶班礦領導，負責礦井“一通三防”和當班井下安全生產等工作。履行礦領導帶班下井職責不到位，當班至事故發生未到11218采煤工作面進行監督檢查。對事故的發生負有主要責任。建議給予記大過處分。
10.李帥，中共黨員，采煤副礦長，分管礦井采煤系統安全生產工作。對11218采煤工作面違反規定爆破作業、現場安全管理不到位的問題失察;參與將11218采煤工作面爆破作業存在的重大安全風險辨識評估為低風險;參與制定的風險管控措施沒有針對性，未對爆破后驗炮、安全巡視檢查等工作進行要求;對采煤隊未落實爆破作業風險管控措施的情況失察;吸取事故教訓不深刻，未深入排查爆破作業存在的風險隱患。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予黨內嚴重警告、記大過處分，并依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，處上一年年收入20%的罰款。
11.唐根富，群眾，生產副礦長，分管礦井生產組織、協調和安全管理等工作。對11218采煤工作面現場安全管理不到位的問題失察;組織將11218采煤工作面爆破作業存在的重大安全風險辨識評估為低風險;組織制定的風險管控措施沒有針對性，未對爆破后驗炮、安全巡視檢查等工作進行要求;督促采煤科、采煤隊履行安全管理職責不力。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予記大過處分，并依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，處上一年年收入20%的罰款。
12.張玉才，中共黨員，安全副礦長，事故當天值班礦領導，分管礦井安全監督管理、安全培訓和值班期間礦井安全生產等工作。對11218采煤工作面違反規定爆破作業、現場安全管理不到位的問題失察;督促指導采煤隊安全教育培訓工作不力;吸取事故教訓不深刻，事故警示教育工作流于形式。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予黨內嚴重警告、記大過處分，并依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，處上一年年收入20%的罰款。
13.古君，中共黨員，黨支部書記，礦長，負責礦井安全生產全面工作，礦井安全生生產第一責任人。對11218采煤工作面爆破作業監督指導不力;對采煤隊安全教育培訓不到位的問題失察，配備的3名副隊長未取得安全生產知識和管理能力考核合格證;吸取事故教訓不深刻。對事故的發生負有重要領導責任，且遲報事故。建議給予黨內嚴重警告、降級處分(降低工資級別)，并依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條和第一百一十條的規定，處上一年年收入100%的罰款。
14.陳眾淦，群眾，董事長兼法定代表人，礦井實際控制人，履行礦井主要負責人職責，對本單位的安全生產、人事管理、資金投入等工作全面負責。未按照有關規定履行安全生產管理職責;對采煤隊安全教育培訓不到位的問題失察;吸取事故教訓不深刻。對事故的發生負有重要領導責任，且遲報事故。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條和第一百一十條的規定，處上一年年收入100%的罰款。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定依法暫?；虻蹁N(撤銷)以上相關事故責任人員安全生產知識和管理能力考核合格證、特種作業操作證。
(二)對事故有關責任單位的處理建議
1.吳桂橋煤礦對“7·27”爆破事故負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條的規定，建議對吳桂橋煤礦處70萬元的罰款。
2.依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的
規定，建議暫扣吳桂橋煤礦安全生產許可證;依據《關于防范遏制礦山領域重特大生產安全事故的硬措施》有關規定，責令吳桂橋煤礦停產整頓。
以上罰款由國家礦山安全監察局河南局實施;暫扣安全生產許可證及暫?；虻蹁N(撤銷)安全生產知識和管理能力考核合格證、特種作業操作證由河南省工業和信息化廳實施;責令停產整頓由駐馬店高新技術產業開發區綜合執法局實施。
五、事故防范和整改措施建議
(一)加強爆破作業管理。吳桂橋煤礦要嚴格按照爆破說明書和作業規程的規定進行爆破作業，嚴禁不按程序、超數量爆破;要建立爆破作業安全確認制度，明確人員和責任，從打眼、裝藥到連網、起爆對爆破作業全鏈條、各環節進行安全監督，監督人員和作業人員共同確認簽字后，方可進入下一步操作，堅決杜絕違章爆破作業;要在裝藥時裝入阻燃彩帶，幫助驗炮人員快速準確找出拒爆、殘爆炮眼位置;要強化爆破后驗炮工作，建立驗炮工作制度，明確煤(巖)崩落情況、炮線和阻燃彩帶殘留情況和爆堆大小形態等方面排查內容，規范排查步驟和異常情況報告處理流程，防止爆破事故發生。
(二)提升安全生產管理水平。吳桂橋煤礦要加強安全管理隊伍建設，配齊配強各類專業技術人員和管理人員;要加大安全投入，淘汰落后工藝、技術、裝備，及時更新應用先進適用的安全生產工藝和技術裝備，提升采掘機械化程度，強化安全生產保障能力;要建立崗位安全生產責任考核監督機制，對照安全生產責任制，定期考核人員履職情況，常態化抽查檢查現場落實情況，推動煤礦安全管理人員、重點崗位、班組和一線從業人員切實履行安全生產職責，嚴格遵守崗位操作規程。
(三)做實安全風險辨識評估和管控。吳桂橋煤礦要進一步健全安全風險辨識評估和管控機制，科學制定風險辨識評估程序、方法，細化完善風險管控措施，明確風險分級管控人員和職責;要嚴格落實《河南省煤礦重大安全風險研判管控實施辦法》有關規定，結合現場安全生產條件、工作地點、工作內容的變化，每月末滾動開展現狀安全風險辨識評估和重大安全風險管控措施落實情況檢查分析，發現措施失效或風險變化時，及時調整管控措施;要針對本次事故立即開展1次爆破作業專項安全風險辨識評估和隱患排查治理，防范同類事故再次發生。
(四)強化從業人員安全教育培訓。吳桂橋煤礦要提高規程措施的學習貫徹質量，保障學習時間，嚴格進行考核，考核不合格人員嚴禁上崗作業;要將雙重預防體系建設內容納入職工安全培訓計劃，確保從業人員熟知崗位存在的風險隱患和防范措施，提高職工安全意識和素質;要嚴格“三項崗位”人員安全培訓和證照管理，全面排查人員取證和崗位情況，對于證、崗不匹配的，立即調整工作崗位，切實杜絕無證上崗情況發生。
(五)依法依規上報事故。吳桂橋煤礦主要負責人等安全管理人員要加強對《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等規定的學習，牢固樹立依法辦礦意識，明晰責任、知曉后果，真正做到學法尊法守法，嚴格按照有關規定及時如實報告煤礦生產安全事故。
(六)深刻吸取事故教訓。吳桂橋煤礦要針對本次事故暴露出的問題，立即開展1次從主要負責人到一線作業人員全覆蓋的事故警示教育，組織全員進行反思和討論，深入查找規程措施不落實、安全風險辨識管控不到位、驗炮工作不細致等方面的深層次原因，制定針對性措施并嚴格落實，嚴查嚴處“三違”行為，增強全員安全生產意識，防止事故發生。
駐馬店市吳桂橋煤礦集團有限公司“7·27”爆破事故調查組
