江西新洛煤電有限責任公司山西煤礦“9·15”其他事故調查報告
江西新洛煤電有限責任公司山西煤礦“9·15”其他事故調查報告
2020年9月15日21時15分，江西新洛煤電有限責任公司山西煤礦(以下簡稱山西煤礦)2319采煤工作面發生1起其他事故，造成1人死亡，直接經濟損失99.5萬元。
根據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規相關規定，2020年9月17-18日，江西煤礦安全監察局贛中監察分局會同豐城市監察委、應急管理局、總工會和公安局等單位組成事故調查組，并邀請豐城市人民檢察院派員參加，對事故進行了調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了防范措施?，F將有關情況報告如下：
一、事故單位及事故地點概況
（一）煤礦概況
山西煤礦位于豐城市洛市鎮境內，為省屬國有重點煤礦，隸屬于江西新洛煤電有限責任公司，于1983年開工建設，1986年竣工投產，核定生產能力為30萬t。
礦井證照齊全有效。采礦許可證證號：C3600002009071120028794，有效期至2029年12月17日；安全生產許可證證號：（贛）MK安許證字[2017]001, 有效期至2020年9月29日；營業執照統一社會信用代碼為：913609815584856173,營業期限為長期。
礦井管理機構健全，其中礦長熊國富，主持行政全面工作；書記李均民，主持黨總支全面工作；總工程師陳旺軍，分管“一通三防”等技術管理情況；副礦長周新龍，分管生產、工程質量、文明生產、采掘工區，掛點回采一區；副礦長劉繼云，分管安全、員工培訓工作；副礦長廖曉華，分管機電運輸工作。以上人員安全生產知識和管理能力考核合格證均在有效期內。礦井設有生產、安全、調度等安全生產相關職能科室，建立了安全生產責任制和安全管理規章制度及相應操作規程，建立了礦領導下井帶班制度，并定期開展安全檢查。
事故單位為回采一區，區長劉國義負責全區安全生產工作，黨支部書記黃冬華負責黨務、思想教育、安全穩定等工作，另外還配有副區長等安全生產管理人員。
（三）礦井開采條件及生產系統情況
礦井水文地質類型為中等，低瓦斯礦井，現開采23#煤層，厚度2～6m，平均3.5m，傾角8°～20°，煤層不易自燃，煤塵無爆炸性。
礦井采用斜井開拓，布置有主井、副井、東風井、西風井4條井筒，劃分為二個水平，其中一水平標高為-150m，二水平標高為-300m。
礦井采用“二八”工作制，早班、中班正常生產，晚班通風、檢修、排水。
（四）事故地點基本情況
事故地點位于2319采煤工作面第一部刮板輸送機機頭與順槽刮板輸送機機尾搭接處。該工作面于2018年4月投產，2020年6月因頂板淋水增大停止生產，2020年9月9日恢復檢修，9月11日恢復回采作業，煤層厚度為3-4m，煤層傾角12°，采用單體液壓支柱和π型梁支護，采高2m，爆破落煤，全部垮落法管理頂板。
2319采煤工作面第一部刮板輸送機長55m，第二部刮板輸送機長56m（37塊槽板），順槽刮板輸送機長26 m。工作面第一部、第二部刮板輸送機無信號裝置。
2319采煤工作面作業規程中編制了《用刮板輸送機運送物料時的安全技術措施》，外運物料從工作面運出后，放在工作面第一部刮板輸送機機頭處，人工搬運至大巷。
現場勘查發現，事故地段巷道高度1.2米，行人道寬度0.8米。
二、事故發生經過及救援處置情況
9月15日15時，跟班副區長熊小兵主持中班進班會，有31名工人參加，班長熊云兵進行了分工，其中15人分5組負責采煤，第1-4組負責工作面第二部刮板輸送機機頭向上第1-25節槽板，第5組負責機尾7節槽板，其他人開刮板輸送機、皮帶及干雜活。其中遇難礦工謝潤根負責開工作面第一部刮板輸送機，班長熊云兵負責開工作面第二部刮板輸送機。
16時20左右，作業人員陸續搬運材料到達工作面，安全確認（有1根備用單體液壓支柱靠在工作面第二部刮板輸送機第30節槽板附近的煤墻上 ）后開始打眼放炮，19時左右放炮結束準備出煤時，順槽刮板輸送機壞了，跟班副區長熊小兵帶人檢修，采煤人員在工作面繼續往第二部刮板輸送機上裝煤。
21時左右修好順槽刮板輸送機后，開始正常出煤。第二部刮板輸送機正常運轉過程中，第30節槽板處的備用單體液壓支柱被滿槽的煤帶動滑入刮板輸送機內，頭朝前尾在后隨刮板輸送機向下運動，在進入第一部刮板輸送機時，被班長熊云兵發現，熊云兵馬上停止了第二部刮板輸送機。由于沒有信號裝置，不能向第一部刮板輸送機發送停機信號，熊云兵就跟在單體液壓支柱后面走了30m左右，然后向第一部刮板輸送機機頭處的謝潤根晃動礦燈發信號，謝潤根就停下了第一部刮板輸送機。因單體液壓支柱停留處的巷道高度只有1.1米左右，無法取出單體液壓支柱，熊云兵就再次晃動礦燈示意謝潤根開刮板輸送機，在機頭處把單體液壓支柱取出來。接到信號后謝潤根開動刮板輸送機，熊云兵返回第二部刮板輸送機機頭。
熊云兵剛到第二部刮板輸送機機頭位置時，第一部刮板輸送機就停了，幾分鐘之后，熊云兵發現第一部刮板輸送機還沒開動，就沿刮板輸送機下去查看情況，發現謝潤根仰躺在第一部刮板輸送機機頭旁的巷道中，用手捂著右腹部，順槽刮板輸送機還在正常運轉，單體液壓支柱落在順槽刮板輸送機擋煤板上，尾部朝順槽刮板運輸機前進方向，頭部爪子端靠在垱煤板邊上的單體液壓支柱上面。熊云兵問謝潤根怎么了，謝潤根小聲說好疼。熊云兵就趕緊到工作面喊人，跟班副區長熊小兵知道情況后，立即打電話向礦調度室及地面工區值班干部匯報，并組織人員將謝潤根抬運往地面。22時左右到達地面，新洛公司職工醫院和豐城市人民醫院醫生均在井口等待，謝潤根隨即被送往豐城市人民醫院，經搶救無效于23時35分死亡。
因謝潤根為單崗作業，無事故目擊者，結合現場勘查、調查問詢，事故調查組分析認為謝潤根把單體液壓支柱停在兩部刮板輸送機搭接處，撿拾單體液壓支柱時，先用手抓住支柱頭部爪子端，因此處巷道狹小低矮，不好用力，單體液壓支柱尾部掉落到正在運行的順槽刮板輸送機上，導致支柱急速擺動，造成支柱頭部頂到謝潤根右腹部（右腹部可見明顯的四個爪子傷痕）。
事故發生后，山西煤礦按規定向豐城市應急管理局和贛中分局報告了事故情況。
9月17日，煤礦與事故遇難者家屬簽訂了賠償協議，事故善后處理工作結束。
三、事故性質及事故原因
（一）事故性質
經調查組調查認定，這是一起生產安全責任事故。
（二）事故類型
其他事故。
（三）直接原因
謝潤根撿拾單體液壓支柱時，支柱尾部掉落到運轉中的順槽刮板輸送機上，導致支柱急速擺動，支柱頭部頂到謝潤根右腹部，致其受傷，經搶救無效死亡。
（四）間接原因
1.違章作業。未執行《用刮板輸送機運送物料時的安全技術措施》，其中謝潤根拾撿單體液壓支柱時沒有停止兩部刮板輸送機；班長熊云兵沒有指揮、協助謝潤根撿單體液壓支柱。
2.現場安全管理不到位。未按作業規程要求將備用單體液壓支柱在指定地點碼放整齊；工作面第一部刮板輸送機機頭處巷道高度只有1.2m,寬度只有0.8m,搬運物料作業空間狹小。
3.煤礦隱患排查治理不到位。對2319采煤工作面恢復生產前的隱患排查不嚴不細，進、回風巷高度低于1.6米，安全出口不暢；工作面兩部刮板輸送機未安裝信號裝置，沒有及時消除隱患。
4.安全教育培訓不到位。一是組織開展職工安全思想教育工作不到位，干部職工存在麻痹大意思想，職工自主保安意識差。二是安全培訓工作有差距，謝潤根是巷修工，沒有進行刮板輸送機司機的轉崗培訓；2020年9月11日，謝潤根所在區隊組織學習了《用刮板輸送機運送物料時的安全技術措施》，不到一周就出現違章作業，導致事故發生，學習效果差。
四、事故責任劃分及處理建議
（一）對事故有關責任人員的處理建議
1.謝潤根，男，工作面第一部刮板輸送機司機。違章在轉載點撿拾單體液壓支柱時，發生事故。對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中遇難，建議不予追究。
2.熊云兵，男，回采一區班長。未按作業規程要求將備用單體液壓支柱在指定地點碼放整齊，未按作業規程要求指揮、協助謝潤根撿拾單體液壓支柱，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其警告并處罰款2000元的行政處罰。
3.熊小兵，男，中共黨員，回采一區副區長，事故當班跟班干部?，F場安全管理不力，未督促工人將備用單體液壓支柱在指定地點碼放整齊；對工作面刮板輸送機未安裝信號裝置，工作面第一部刮板輸送機機頭處巷道高度只有1.2m,寬度只有0.8m,搬運物料作業空間狹小的事故隱患整改不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其警告并處罰款3000元的行政處罰。
4.黃冬華，男，中共黨員，回采一區支部書記，負責全區黨務、思想教育、安全穩定工作。對本單位職工安全教育培訓不到位，職工違章作業，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有重要領導責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條的規定，建議給予其黨內警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其警告并處罰款3000元的行政處罰。兩項合并，建議給予其黨內警告處分，并處罰款3000元的行政處罰。
5.劉國義，男，中共黨員，回采一區區長，負責全區安全生產工作。對2319采煤工作面進、回風巷高度低于1.6米，安全出口不暢及工作面刮板輸送機未安裝信號裝置的安全隱患整改不力，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其撤職政務處分。
6.副礦長周新龍，男，中共黨員，分管生產、工程質量、文明生產、采掘工區，掛點回采一區。對2319采煤工作面進、回風巷高度低于1.6米，安全出口不暢的安全隱患督促整改不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其撤職政務處分。
7.副礦長劉繼云，男，中共黨員，分管安全、員工培訓工作；未認真履行安全生產管理職責，隱患排查治理工作及職工安全教育培訓不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其記大過政務處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其警告并罰款4000元的行政處罰。兩項合并，建議給予其記大過政務處分，并處罰款4000元的行政處罰。
8.李均民，男，中共黨員，礦黨委書記，主持礦井黨委全面工作，分管安全思想教育和宣傳等工作。組織開展職工安全思想教育工作不到位，干部職工存在麻痹大意思想，職工自主保安意識差，違章作業。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規定，對事故負有重要領導責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《江西省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定》的規定，建議給予其黨內警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其警告并處罰款10000元的行處罰。兩項合并，建議給予其黨內警告處分，并處罰款10000元的行政處罰。
9.熊國富，男，中共黨員，礦長，主持煤礦行政全面工作，礦井安全生產第一責任人。督促落實礦井安全生產責任制、開展安全生產教育培訓不到位，未及時消除存在的安全隱患，職工違章作業。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規定，對事故負有領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其記大過政務處分，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定，建議給予其罰款36919元（處上一年度年收入123061元的30%罰款）的行政處罰。兩項合并，建議給予其記大過政務處分，并處罰款36919元的行政處罰。
（二）對事故責任單位的處理建議
山西煤礦安全生產主體責任不落實，安全管理不嚴不實，安全生產教育培訓不到位，導致發生事故，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定，建議給予罰款50萬元的行政處罰。
五、事故防范及整改措施
（一）切實提高政治站位。深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產的重要論述和指示批示精神，牢固樹立“紅線”意識，堅持安全發展理念，進一步增強依法辦礦、管礦意識。
（二）嚴格現場安全管理。一是深刻汲取此次事故教訓，嚴格貫徹落實作業規程和安全技術措施有關要求；二是加強巷道維護維修，采掘作業地點巷道高度、寬度要符合《煤礦安全規程》要求；三要規范完善采掘工作面物料管理；四是加大“三違”查處力度，堅決做到“不敢違、不能違、不想違”。
（三）嚴格開展隱患排查治理工作。加大安全檢查力度，重點檢查系統方面存在的問題，事故隱患必須先整改，再生產。
（四）深入開展“學法規、抓落實、強管理”活動?；顒右钊雲^隊、班組，將安全教育培訓工作落到實處，切實提高職工安全意識，增強職工按章操作的自覺性及自保、互保能力。
江西新洛煤電有限責任公司山西煤礦
“9·15”其他事故調查組
2020年10月15日
