黑龍江龍煤鶴崗礦業有限責任公司興安煤礦“5·31”其它事故調查報告
黑龍江龍煤鶴崗礦業有限責任公司興安煤礦“5·31”其它事故調查報告
2020?年 5?月 31?日 10?時 50?分，黑龍江龍煤鶴崗礦業有限責任公司興安煤礦（以下簡稱興安煤礦）發生一起其它事故，造成1?人死亡，直接經濟損失 82.1708?萬元。
事故發生后，黑龍江省副省長李毅作出重要批示，黑龍江煤礦安全監察局局長張瑞庭就貫徹省委省政府領導同志批示作出了安排部署。依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規， 2020?年 6?月 2?日，成立了由黑龍江煤礦安全監察局鶴濱監察分局（以下簡稱鶴濱監察分局）牽頭，鶴崗市紀委監委、鶴崗市總工會、鶴崗市公安局派員參加的黑龍江龍煤鶴崗礦業有限責任公司興安煤礦“5·31”事故調查組（以下簡稱事故調查組），全面開展事故調查工作。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實
效”的原則和“四不放過”要求，通過現場勘驗、調查取證、分析論證，查明了事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡 和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人 員和責任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問題和教 訓，提出了加強和改進工作的措施建議。
調查認定，興安煤礦“5·31”其它事故是一起生產安全責
任事故。
一、事故企業基本情況
（一）興安煤礦上級公司基本情況
興安煤礦隸屬于黑龍江龍煤鶴崗礦業有限責任公司（以下簡稱鶴崗礦業公司），鶴崗礦業公司隸屬于黑龍江龍煤礦業控股集團有限責任公司(以下簡稱龍煤集團)。龍煤集團前身為黑龍江龍煤礦業集團有限責任公司，于 2004?年 12?月經黑龍江省人民政府批準建立，屬國有重點煤礦企業。下設安全督察中心負責雞西、鶴崗、雙鴨山、七臺河 4?個礦業公司的安全監督檢查工作。
鶴崗礦業公司始建于 1945?年，原名為鶴崗礦務局，2002?年改制為國有獨資公司，2004?年重組為龍煤集團所屬公司，2014 年改制為鶴崗礦業公司。礦區面積 252?平方公里，現有煤炭地質儲量 15.8?億噸，其中可采儲量 8.5?億噸，煤種以 1/3?焦煤和氣煤為主。
鶴崗礦業公司現有興安、峻德、富力等 9 處煤礦，其中：生
產煤礦 8?處，建設煤礦 1?處。生產煤礦核定生產能力共計 1478 萬噸/年。公司內設生產技術部、機電裝備部、通風技術部、地質測量部等 4?個安全生產職能部室。安全監察局為公司直屬機構。安全管理體制實行公司和煤礦兩級管理。
（二）興安煤礦基本情況
1.礦井概況
興安煤礦位于鶴崗煤田南部，南鄰峻德煤礦，北鄰富力煤礦，
距鶴崗市區約 12 公里。行政區域隸屬于鶴崗市興安區。該礦于
1952?年 8?月 1?日動工興建，1956?年 7?月 20?日建成投產，現核定
生產能力 300?萬噸/年。采礦許可證批準開采煤層 23?個煤層，現實際開采 11、17-1、17-2、18、21、22-1、22、23、27、30、33?號共 11?個煤層，除 18?號煤層為容易自燃煤層外，其他煤層
均為自燃煤層。截止 2019?年末該礦剩余資源儲量 3.5?億噸，可
采儲量 2.15?億噸，剩余服務年限 51?年。2.生產系統情況
（1）?開拓系統情況
該礦開拓方式為立井多水平開拓，共分 5?個水平：一水平標高+90?米，現已報廢封閉；二水平標高-100?米，為回風水平；三水平標高-300?米，為生產水平；四水平標高-500?米，為生產水平；五水平標高-700?米，為接續水平。共劃分為 8?個采區，其中：2?個生產采區，分別是三水平北 33?層四區、四水平南 18?層
2-4?區；3?個準備采區，分別是三水平南 33?層邊界區、四水平
11?層中部區、四水平南 23?層邊界區；3?個開拓采區，分別是三
水平北 30?層二區、四水平北 27?層邊界區、四水平北 11?層北一石門區。全礦共有 3?個綜采工作面，4?個煤巷掘進工作面、7?個巖巷掘進工作面。3?個綜采工作面中 2?個回采、1?個安裝準備。
該礦現有 15?條井筒，其中新主井、新井（混合井）、副井、新副井、中七 D2#井、九層材料井等 6?條井筒負責礦井升降人員、提煤、排矸、運料并兼作風井等任務；其余 9?條井筒，包括中七
D1#井、中七 D3#井、九層 1#井、九層 2#井、九層 3#井、北七 D?南井、北七D?北井、新南風井、北八層風井均為風井。
（2）?通風系統情況
該礦通風方式為中央并列式，通風方法為壓入式。由副井、九層 1#井、九層 2#井和九層 3#等 4?條井筒聯合壓入，回風井 11 條（其中新主井、新副井、新井、九層材料井均為新鮮風流回風）。 ?副井主要通風機機房內設2?臺FBCDZ-10-№.33?型主要通風機。九層主要通風機機房內設2?臺FBCDZ-10-№.30?型主要通風機。礦井總入風量 21810m3/min，總回風量 22073m3/min。
（3）?提升運輸系統情況
該礦立井提升系統共有 5?臺絞車，2?臺主提升絞車、3?臺副提升絞車，均設置在工業廣場內。其中 2?處斜井提升機分別為九層材料井絞車和三水平暗井絞車；2?處架空乘人裝置分別為中七D2#井架空乘人裝置和三水平暗井架空乘人裝置；1?處三水平暗斜井鋼帶機。井下主運采用皮帶運輸，輔助運輸采用蓄電池電機車牽引 3?噸礦車運輸。
（4）?排水系統情況
該礦二水平安設 7?臺 MD450-60×7?型水泵，1?臺 MD280-65
×7?型水泵，設有 4?處水倉，總容積 10650m3；三水平安設 3?臺MDS600-60×3?型水泵，1?臺 DK400-22?型水泵，1?臺 MDF450-60
×4P?型水泵，設有 2?處水倉，總容積 7989m3；四水平安設 4?臺MD520-76×11?型水泵，設有 2?處水倉，總容積 6900m3。二、三
水平為接力排水，由二水平排至地面；四水平水直排地面。
（5）?壓風系統情況
該礦地面九槽壓風機站共有 8?臺壓風機，BH590DA3?離心式壓風機 2?臺，單臺排氣量 185m3/min；SA375W—6K?型螺桿式壓風機 4?臺，排氣量 62m3/min；MM250?型螺桿式壓風機 2?臺，排氣量42.5m3/min。配出 2?條供風管路，分別經中七 D2#井輸送到二水平；經中七 D1#井輸送到三水平;經中七 D1#井三水平底彎道、三水平輔助巷、四水平回風暗斜井輸送到四水平。
（6）?供電系統情況
該礦地面配電所、九層配電所、井塔配電所、新主井配電所、副井、九層主要風井,共有 21?條 6kV?電源電纜來自興安地區變電所，興安地區變電所兩回路 110kV?電源電纜引自麓林山變電所。井下變電所共計有 6?個，分別是二水平中央變電所、三水平中央變電所、四水平中央變電所、三水平南一石門變電所、三水平北一石門變電所、四水平中部區變電所。入井電源電纜共計 14?條， 其中 4?條入井電源電纜由新井井筒至二水平中央變電所、4?條入井電源電纜由新主井井筒至三水平中央變電所、2?條入井電源電纜由新副井井筒至鋼帶機變電硐室、4?條入井電源電纜由新副井井筒至四水平中央變電所。
3.證照及管理機構情況
采礦許可證證號：C1000002009081120035097，有效期：2016 年 9?月 26?日至 2030?年 6?月 30?日。
安全生產許可證證號：（黑）MK?安許證字〔（2004）0204〕， 有效期：2019?年 12?月 17?日至 2022?年 12?月 16?日。
營業執照注冊號：912304007778801154，注冊日期為 2014
年 10?月 29?日。
礦長安全資格證證號：230405197303150419，有效期：2019 年 9?月 10?日至 2022?年 9?月 9?日，持證人張忠波。
該礦設立了安全生產管理機構，配備了安全生產管理人員， 共有 15?名副總以上領導。區（科）安全生產管理人員 101?名，
共計 116?名安全生產管理人員，全部持證。安全管理實行礦、區
（科）、隊三級管理。
二、事故基本情況
（一）事故區域情況
事故區域為四水平南 23?層邊界區，為準備采區。事故發生
時，該采區共有 2?個采掘作業地點。其中事故工作面為興安煤礦
四水平南 23?層邊界區二段延面切眼（以下簡稱切眼）,該切眼距
停采線 390?米，長 100.5?米，寬度 7.5?米，高 2.7?米，煤層傾角平均 37°，下部傾角 43°，由興安煤礦安裝一區負責安裝，工作面液壓支架已經安裝完成，共 67?組 ZF-17/40/5000?型支架。
（二）事故經過
2020?年 5?月 31?日 8?點班，興安煤礦共入井 691?人，其中安
裝一區安裝一隊事故當班共出勤 12?人。班前由隊長張建輝安排工作，按照分工，隊長張建輝帶領梁作全、唐海清、王軍成、霍
存才在四水平南 23?層邊界區二段軌道巷進行文明生產、吊掛管線。副隊長孔凡田帶領劉振江、王林、王少東、趙國明在四水平 南 23?層邊界區二段降標高軌道巷進行文明生產。隊書記楚兆俠帶領張洪江也在此巷吊掛、連接φ32mm 高壓膠管。由于缺少高壓膠管連接件，楚兆俠安排張洪江去切眼第 19?組液壓支架底座前端取他倆放在那里的高壓膠管連接件。10?時 50?分，張洪江從切眼下出口進入液壓支架間梯子道到第 19?組液壓支架處，從第
19 組液壓支架兩根前柱間穿過，到液壓支架底座前端，取高壓
膠管連接件時，失去重心栽倒，沿切眼傾角 43°段向下滾落 28.5
米至切眼下出口。在降標高軌道巷距離下出口 5?米處絞車硐室作業的的副隊長孔凡田聽到響聲，先躲到絞車硐室，然后帶領劉振江、王少東跑到下出口處，發現張洪江蜷縮在此處，受傷嚴重。
事故發生時，井下帶班礦領導機電副礦長王子良正在掘進一區 5102?掘進工作面檢查，該工作面位于三水平南 33?層邊界區二
段軌道，距事故地點行走距離在 1800 米左右，分別位于兩個不
同水平。因距事故地點較遠，王子良未接到事故通知，直到 17 時升井后得知事故情況。
（三）事故地點
經現場勘察認定，事故發生在四水平南 23 層邊界區二段延
面切眼第 19?組液壓支架底座前端。該切眼距設計停采線 390?米，
該底座前端距切眼前方煤壁 2.7?米，距切眼下出口 28.5?米。認定依據：
1.?根據楚兆俠、孔凡田、劉振江、王少東調查取證筆錄證實， 事故發生前，安裝一隊書記楚兆俠安排工人張洪江到該切眼第19?組液壓支架底座前端取高壓膠管連接件。張洪江從第 19?組液壓支架兩根前柱間穿過，到液壓支架底座前端，取高壓膠管連接件時失去重心栽倒，沿切眼向下滾落 28.5?米至切眼下出口，被
在切眼下出口靠煤壁側 5?米處絞車硐室內作業人員孔凡田、劉振江、王少東發現。
2.?通過現場勘察、事故現場人員指認和現場模擬取件動作， 切眼內第 19?組液壓支架底座前端用鐵絲穿連固定了 5?個高壓膠管連接件。工人張洪江在取該處高壓膠管連接件時，身體必須穿過液壓支架兩根前柱間，到液壓支架底座前端，取高壓膠管連接件時,失去重心栽倒滾落到下出口。
3.?該礦人員位置監測系統顯示，安裝一區安裝一隊當班人員包括工人張洪江共 12?人均經過 23-2?號讀卡分站進入四水平南
23 層邊界區二段作業。
（四）事故發生時間
經調查認定，事故發生時間為 2020?年 5?月 31?日 10?時 50?分。認定依據：
1.?興安煤礦調度記錄顯示，當班安裝一隊書記楚兆俠匯報事故時間為 10?時 58?分。事故發生后，楚兆俠從降標高軌道巷跑到切眼下出口查看張洪江受傷情況，然后跑到降標高軌道巷內距切眼下出口 150?米處打電話進行匯報，共需要 8?分鐘。
2.?經調查取證，據事故當班在降標高軌道巷距離下出口 5?米
處絞車硐室作業的孔凡田證人證言，5?月 31?日 10?時 50?分左右聽到有東西從切眼滾落的響聲并在下出口處看到張洪江。
（五）人員傷亡和直接經濟損失
事故造成 1?人死亡，依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和有關規定統計，事故直接經濟損失 82.1708?萬元。
三、事故應急救援情況
（一）事故信息報告及響應
2020?年 5?月 31?日 10?時 58?分，礦調度室接到井下安裝一區安裝一隊書記楚兆俠電話報告事故情況，隨后礦調度室聯系三水平調度室，安排機車去三水平南邊界石門，同時聯系三水平副井， 做好提升傷員準備，11?時 01?分礦調度室主任張忠鶴匯報安全副礦長薛華、生產副礦長李寶柱、礦長張忠波，11?時 40?分打電話請求 120?救護車到興安煤礦救援，12?時安全副礦長薛華向鶴崗礦業有限責任公司安全監察局匯報，隨后安全副礦長薛華、生產副礦長李寶柱、鶴崗礦業有限責任公司安全監察局副局長舒群等人到副井井口等候傷者升井，12?時?56?分傷者張洪江被運送升井，經 120?急救中心醫生確認死亡。得知張洪江死亡后，13?時興安煤礦調度室主任張忠鶴電話報告鶴崗礦業公司調度室，13?時 03 分張忠鶴電話報告鶴濱監察分局。鶴濱監察分局接到事故報告后，立即向黑龍江煤礦安全監察局報告，并派員趕到興安煤礦與
鶴崗礦業公司安全監察局有關人員一同入井勘察事故現場。
（二）事故現場應急處置
事故發生后，楚兆俠、孔凡田、劉振江、王少東在現場立即對傷者張洪江進行救援，看到情況緊急，楚兆俠立即跑到降標高軌道巷內距切眼下出口 150?米處打電話向安裝一區調度室、礦調度室報告了事故情況。打完電話后，楚兆俠和孔凡田到切眼向上第 1?道和第 2?道擋矸網處取下 2?片鋼筋網和劉振江、王少東綁制臨時擔架，將張洪江放在上面，沿切眼煤壁側鐵軌由下向上拖拽到二段軌道巷，在二段軌道巷作業的張建輝、霍存才、唐海清、梁作全、王軍成接力抬到三水平南邊界石門，用運輸機車拉到三水平副井罐籠，12?時 56?分升井到地面，經 120?急救中心醫生當場確認張洪江死亡。
（三）善后處理情況
事故發生后，礦方對遇難者家屬開展了安撫工作，至 2020
年 6?月 6?日，已與遇難者家屬簽訂了補償協議，遇難者遺體已火化，善后處理工作結束。
四、事故原因及類別
事故直接原因是：工人在未采取任何安全措施情況下，違章到四水平南23?層邊界區二段延面切眼第19 組液壓支架底座前端
取高壓膠管連接件，失去重心栽倒，沿切眼向下滾落?28.5?米至下出口，受傷致死。
（一）事故類別
經調查認定，這起事故是其它事故。主要依據：
1.?根據現場勘察發現，切眼內共安裝 67?組全新液壓支架， 從下出口向上逐一編號，該切眼內液壓支架排列整齊、支護完整， 未供電。液壓支架軟幫鐵絲網完整無煤體突出片幫等異?，F象， 頂板無冒落現象，液壓支架與該切眼煤壁間的軌道（鐵軌枕）連續平整無底鼓等異?，F象，煤壁鐵絲網完整無煤體突出片幫等異?，F象。未發現機電、運輸、頂板（沖擊地壓）、水、火、瓦斯和放炮等事故跡象。確定該起事故類別為其它事故。
2.?經現場勘察，切眼內第 19?組液壓支架底座前端有鐵絲固
定的高壓膠管連接件，該處底板傾角 43°,堅硬光滑，取高壓膠管連接件時容易失去重心栽倒滾落。
3.?遇難人員尸表檢驗。依據《鶴崗市公安局刑事技術支隊檢 驗報告》（鶴）公（刑技）鑒（法?。┳帧?020〕31?號，遇難人員頭面部、背臀部和四肢部有多處表皮剝脫，符合滾落傷害特 征。
（二）事故相關因素
1.?物的不安全狀態。經現場勘察和分析認定，切眼內第 19 組液壓支架底座前端有鐵絲固定的高壓膠管連接件，放置位置不便于在液壓支架內拿取。第 19?組液壓支架底座前端底板傾角43°,底板堅硬光滑。工人在取該處高壓膠管連接件時，身體必須穿過液壓支架兩根前柱間，到液壓支架底座前端取高壓膠管連接件。
2.?人的不安全行為。通過調查分析認定，遇難者在未采取任 何安全防護措施情況下，違章到切眼內第 19?組液壓支架底座前端取高壓膠管連接件，存在著不安全行為。
五、興安煤礦存在的主要問題
（一）安全生產培訓教育不到位。一是未按照《中華人民共 和國安全生產法》第二十五條①規定開展安全培訓教育工作，安全培訓教育針對性不強，從業人員安全意識差，對安全風險辨識 能力不足，自保、互保不到位；二是從業人員未按照《煤礦安全 規程》第八條第三款②規定，在作業時嚴格執行作業規程和相關安全管理制度規定，習慣性違章作業行為時有發生。
（二）安全風險管控、辨識不到位。一是未按照《黑龍江省煤礦構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制指導意見》第十五條③規定，針對年齡偏大、身體較差的職工，制定針對性的安全風險管控措施，導致井下作業時產生不安全行為。二是未按《黑龍江省煤礦構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制指導意見》第七條④規定定期進行安全風險辨識和
①《中華人民共和國安全生產法》第二十五條：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能， 了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。
②《煤礦安全規程》第八條第三款：從業人員必須遵守煤礦安全生產規章制度、作業規程和操作規程，嚴禁違章指揮、違章作業。
③《黑龍江省煤礦構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制指導意見》第十五條：煤礦應對辨識出的安全風險，根據安全風險等級，從組織、制度、技術、應急、資金等方面制定管控措施，落實管控責任，對安全風險實施有效管控，做到管控措施到位。同時，對管控措施效果進行動態檢查評估，調整管控措施和風險等級， 始終保持安全風險在受控范圍內。
④《黑龍江省煤礦構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制指導意見》第七條：安全風險的辨識、評估、分級管控工作流程及基本內容第六步：主要負責人每月、分管負責人每旬組織開展管控效果檢查分析，并對分管范圍內潛在的風險進行識別。
風險點排查，僅 3 月份進行了一次安全風險辨識和風險點排查。
（三）現場安全管理不到位。一是安裝一區現場管理不嚴， 拆卸的高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端，有關管理人員在日常檢查時均未及時發現；二是現場管理人員對取高壓膠管連接件時的安全風險考慮不到位，導致張洪江違章到支架外取連接件；三是現場管理責任缺失，事故當班安裝一區未按照《興安煤礦各級管理人員入井帶班管理規定》①安排區級干部帶班。
（四）技術管理工作、安全技術措施落實不到位。一是《四水平南 23?層邊界區二段工作面安裝技術措施》編制和審批不認真，針對切眼傾角大、底板堅硬光滑的安全風險，未按照《興安煤礦加強零星工種作業安全管理規定》②制定全面的風險管控措施，沒有提出防止人員擅自進入液壓支架前柱外煤壁及軌道區域的具體措施；二是從業人員未按照《煤礦安全規程》第八條第三款③和其安全技術措施中從業人員只能在架子空行走，在煤壁側作業時，作業處下方不超過 5?米距離的地方且緊貼底板設置防止從業人員滑落的臨時擋矸網，隨作業點移動而移動的規定。實際從業人員到煤壁側取高壓膠管連接件時，未采取安全技術措施。
（五）安全檢查不到位。各級安全檢查人員安全檢查不嚴不
①《興安煤礦各級管理人員入井帶班管理規定》：帶班人員必須嚴格遵守交接班管理制度，嚴格執行交接班職責， 保證帶班時間，按時交接班，杜絕脫崗、漏崗行為，生產單位帶班計劃有各單位自行作出具體安排。每班必須有區、隊級干部在現場指揮生產，實現 24 小時有區、隊級干部帶班，在本班結束后，帶班人員到井口安監處信息站填寫有關記錄。
②《興安煤礦加強零星工種作業安全管理規定》：采、掘、開工作面安裝回撤，要制定安全技術措施。安裝、回撤要制定專項安全技術措施，注重細節和環節控制，細化安全操作規范，危險源分析要準確到位，并制定相應的防范措施。
③《煤礦安全規程》第八條第三款：從業人員必須遵守煤礦安全生產規章制度、作業規程和操作規程，嚴禁違章指揮、違章作業。
細，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十三條第一款①規定，在安全檢查時，均未能及時發現高壓膠管連接件隨意存放在 液壓支架底座前端的事故隱患。
六、對興安煤礦及有關責任人員的處理建議
（一）不再追究責任人員（1 人）
張洪江，興安煤礦安裝一區安裝一隊工人，事故當班負責高壓膠管連接工作。在未采取任何安全措施情況下，違章到切眼第 19?組液壓支架底座前端取高壓膠管連接件，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中已死亡，不再追究責任。
（二）建議給予黨紀政務處分人員（13 人）
楚兆俠，中共黨員，興安煤礦安裝一區安裝一隊黨支部書記，負責安裝一區安裝一隊黨建及安全教育培訓工作，協助隊長負責安裝一隊安全生產工作。安排張洪江到切眼第 19?組液壓支架底座前端取高壓膠管連接件，對取連接件時的安全風險考慮不到位，互保責任不落實，對事故發生負有主要責任。依據《安全 生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條②規定，建議給予留用察看一年處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第①《中華人民共和國安全生產法》第四十三條第一款：生產經營單位的安全生產管理人員應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查；對檢查中發現的安全問題，應當立即處理；不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人，有關負責人應當及時處理。檢查及處理情況應當如實記錄在案。
② 《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條：國有企業及其工作人員有下列行為之一，導致生產安全事故發生的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分；情節較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分；情節嚴重的，給予開除處分：（一）對存在的重大安全隱患，未采取有效措施的；（二）違章指揮， 強令工人違章冒險作業的；（三）未按規定進行安全生產教育和培訓并經考核合格，允許從業人員上崗，致使違章作業的；（四）制造、銷售、使用國家明令淘汰或者不符合國家標準的設施、設備、器材或者產品的；（五） 超能力、超強度、超定員組織生產經營，拒不執行有關部門整改指令的；（六）拒絕執法人員進行現場檢查或者在被檢查時隱瞞事故隱患，不如實反映情況的；（七）有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的。
一百二十一條①規定，建議給予撤銷黨內職務處分。
2.?張建輝，中共黨員，興安煤礦安裝一區安裝一隊隊長，負責安裝一隊安全生產工作。事故當班未認真履行現場安全管理職責，針對切眼傾角大、底板堅硬光滑的安全風險管控措施執行不到位，且未能及時發現高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故隱患，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定， 建議給予黨內嚴重警告處分。
3.?高峰，中共黨員，興安煤礦安裝一區主任工程師，負責安
裝一區技術管理工作。未認真履行工作職責，針對切眼傾角大、底板堅硬光滑的安全風險，雖在《四水平南 23?層邊界區二段采煤工作面安裝安全技術措施》中規定“嚴禁人員在硬幫及道心行走”，但沒有提出防止人員擅自進入液壓支架前柱外煤壁及軌道區域的具體措施，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內警告處分。
4.?李學文，中共黨員，興安煤礦安裝一區區長，負責全區安
全生產工作，是全區安全生產第一責任人。未認真履行工作職責， 安全生產管理不力，對年齡偏大、身體較差的職工在作業中存在
①《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條：工作中不負責任或者疏于管理，貫徹執行、檢查督促落實上級決策部署不力，給黨、國家和人民利益以及公共財產造成較大損失的，對直接責任者和領導責任者，給予警告或者嚴重警告處分；造成重大損失的，給予撤銷黨內職務、留黨察看或者開除黨籍處分。
的安全風險，管控措施制定和執行不到位，且未能及時發現高壓 膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故隱患，未按規定定期進行安全風險辨識和風險點排查，事故當班未安排區級干部現場帶班，對安裝一區有關安全管理人員未認真履職失察，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《中國共 產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警 告處分。
5.?張林財，中共黨員，興安煤礦安裝一區黨總支書記，負責
安裝一區黨建及安全教育培訓等工作。未嚴格按照“黨政同責、一崗雙責”要求履行安全生產職責，安全教育、培訓不到位，對事故發生負有主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予撤銷黨內職務處分。
6.?丁玉民，中共黨員，興安煤礦安全監察處采煤站站長，負責采煤及采煤安裝作業的安全檢查工作。未認真履行工作職責， 安全檢查時未能及時發現高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故隱患，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內警告處分。
7.?趙鳳海，中共黨員，興安煤礦安全監察處副處長，負責安
全監察處日常管理工作。未認真履行工作職責，安全檢查時未能
及時發現高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故 隱患，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀 行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分。
8.?蘇訓芬，中共黨員，興安煤礦安全培訓中心主任，負責全 礦職工安全培訓管理工作。未認真履行工作職責，安全培訓不到 位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行 為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予警告處分。
9.?李寶柱，中共黨員，興安煤礦生產副礦長，負責興安煤礦采煤、掘進及采煤工作面安裝安全管理工作。未認真履行工作職責，安全生產管理不力，督促檢查安裝一區安全風險辨識、安全風險管控措施執行情況不到位，且未能及時發現高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故隱患，對安裝一區有關安全管理人員未認真履職情況失察，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降級處分，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。
10.?崔修義，中共黨員，興安煤礦生產副總工程師，負責全
礦采煤及采煤工作面安裝技術管理工作。未認真履行工作職責， 對《四水平南 23 層邊界區二段采煤工作面安裝安全技術措施》中缺少防止人員擅自進入液壓支架前柱外煤壁及軌道區域的具體措施的問題審批把關不嚴，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規
定，建議給予記大過處分，依據《中國共產黨紀律處分條例》第 一百二十一條規定，建議給予黨內警告處分。
11.?張玉軍，中共黨員，興安煤礦安全副總工程師，協助總工程師負責全礦安全技術措施的審批工作，協助安全副礦長負責全礦安全監督檢查工作。未認真履行工作職責，組織安全監督檢查不力，安全檢查時未能及時發現高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故隱患，對事故發生負有領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分。
12.?薛華，中共黨員，興安煤礦安全副礦長，負責興安煤礦安全監督檢查工作。未認真履行工作職責，組織安全監督檢查不 力，安全教育、培訓不到位，對事故發生負有領導責任。依據《安 全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予警告處分。
13.?李建國，中共黨員，興安煤礦總工程師，負責全礦技術管理工作。未認真履行工作職責，對《四水平南 23?層邊界區二段采煤工作面安裝安全技術措施》審批把關不嚴，對事故發生負 有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條規定，建議給予警告處分。
（三）建議誡勉談話人員（1 人）
孫更全，中共黨員，興安煤礦黨委副書記，分管興安煤礦安全培訓工作。未認真履行工作職責，安全教育、培訓不到位，對
事故發生負有領導責任。依據《關于對黨員領導干部進行誡勉談 話和函詢的暫行辦法》第三條①規定，建議對其誡勉談話。
（四）建議進行通報批評人員（2 人）
1.?張忠波，中共黨員，興安煤礦礦長，負責興安煤礦安全生 產全面工作，是該礦安全生產第一責任人。對有關安全管理人員 未認真履職情況失察，對事故發生負有領導責任。建議對其進行 通報批評，并向鶴崗礦業公司作出深刻檢查。
2.?周曉壯，中共黨員，興安煤礦黨委書記，負責興安煤礦黨 建及職工安全教育等工作。對有關安全管理人員未認真履行安全 教育、培訓職責情況失察，對事故發生負有領導責任。建議對其 進行通報批評，并向鶴崗礦業公司黨委作出深刻檢查。
（五）對興安煤礦行政處罰建議
1.?依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條第一款②，建議對興安煤礦處人民幣 30?萬元的罰款。
2.?依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十八條第
（一）項③，建議對興安煤礦礦長張忠波處?2019?年收入?30
的罰
款，計人民幣 16.5 萬元。
①《關于對黨員領導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條：黨員領導干部有下列情況之一的，應當對其進行誡勉談話：（一）不能嚴格遵守黨的政治紀律，貫徹落實黨的路線方針政策和上級黨組織決議、決定以及工作部署不力；（二）不認真執行民主集中制，作風專斷，或者在領導班子中鬧無原則糾紛；（三）不認真履行職責，給工作造成一定損失；（四）搞華而不實和脫離實際的“形象工程”、“政績工程”，鋪張浪費，造成不良影響；（五）不嚴格執行《黨政領導干部選拔任用工作條例》，用人失察失誤；（六）不嚴格執行廉潔自律規定， 造成不良影響；（七）其他需要進行誡勉談話的情況。
②《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條第一款：故事發生單位對造成 3 人以下死亡，或者 3 人以上
10 人以下重傷（包括急性工作中毒，下同），或者 300 萬元以上 1000 萬元以下直接經濟損失的一般事故負有責
任的，處 20 萬元以上 50 萬元以下的罰款。
③《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十八條第（一）項：事故發生單位主要負責人未依法履行安全生產管理職責，導致事故發生的，依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入 30%的罰款。
七、事故主要教訓
（一）安全意識淡薄、安全管理不到位、現場管理責任缺失
興安煤礦未牢固樹立紅線意識和底線思維，現場安全管理不到位，習慣性違章作業時有發生?，F場管理責任缺失，不能嚴格 規范職工操作行為，安全生產工作存在漏洞。
（二）安全風險管控措施不完善，隱患排查治理不到位
安全風險管控措施制定不完善、針對性不強。在日常隱患排查治理工作中未能及時發現作業區域存在的隱患，及時發現和糾正作業過程的不安全行為。
（三）安全教育培訓缺乏實效
興安煤礦安全教育培訓工作在提升職工安全風險辨識能力 方面不足，特別是一線職工的安全防范技能培訓。對于作業前安 全環境確認、安全風險辨識和自覺遵章作業方面的安全教育培訓不到位。
八、事故防范措施及建議
（一）深刻吸取事故教訓，認清安全生產的嚴峻形勢，增強煤礦安全生產工作的緊迫感，落實煤礦企業主體責任。鶴崗礦業公司及所屬各煤礦要深刻吸取興安煤礦事故教訓，深入學習黨中央、國務院有關領導同志對安全生產工作的重要指示、批示精神， 嚴格執行應急管理部、國家煤礦安監局、黑龍江省委省政府、黑龍江煤礦安監局關于煤礦安全生產工作的有關規定要求，牢固樹立安全紅線意識和底線思維，時刻緊繃安全這根弦，讓從嚴抓管
理成為常態，讓履職盡責成為生態。要按照《全國安全生產專項 整治三年行動計劃》《煤礦安全專項三年行動實施方案》和省安 委會《全省安全生產專項整治三年行動計劃》《全省煤礦安全專項三年行動實施方案》的要求，落實企業安全生產主體責任，完善和落實重在從根本上消除事故隱患的煤礦企業安全生產責任鏈條、制度成果、管理辦法、重點工程、工作機制和預防控制體 系，扎實推進煤礦企業安全生產治理體系和治理能力現代化。
（二）加強安全教育培訓，提高從業人員自我保安意識，增
強安全管理人員風險防范意識。鶴崗礦業公司所屬各煤礦，特別是興安煤礦，要充分認識到事故暴露出的企業在安全教育培訓方面存在的突出問題。一是要認真吸取事故教訓，要以問題為導向， 研究制定安全教育培訓與現場作業環境有效結合的方案，提高企業安全教育培訓的針對性、實用性、全面性；二是要加強安全教育培訓績效考核，真正讓煤礦職工學有所獲，全面提升職工安全意識和風險辨識能力，深刻剖析違章指揮、違章作業的危害性， 努力讓遵章作業作為職工的自覺行動；三是煤礦各級干部職工要嚴格按照《國家煤礦安全監察局關于開展“學法規、抓落實、強管理”活動的通知》《黑龍江省煤礦安全生產經營單位“學法規、抓落實、強管理”活動方案》要求，認真學習煤炭行業法律法規及標準規范，并著重于各項制度的落實，消除各級干部職工對安全生產工作的松懈麻痹思想。
（三）提高煤礦風險辨識能力，進一步完善并嚴格執行風險
管控措施。鶴崗礦業公司所屬各煤礦要按照《黑龍江省煤礦構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制指導意見》《全面推進煤礦安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建 設工作方案》的要求，落實企業雙重預防機制建設主體責任，認真開展煤礦風險辨識。一要從煤礦生產全過程排查到每個生產環節，做到查深、查細、查透、查實，并針對排查出的風險點，制定具有針對性的管控措施。健全完善安全風險分級管控和隱患排查治理機制，堅持風險預控、關口前移，定期組織辨識安全風險， 及時制定風險隱患和整改措施“兩個清單”，明確整改部門、責任、時限，壓實分級管控責任，做到全過程、全方位管理，確保安全風險始終處于受控范圍內；二要制作煤礦安全風險告知欄， 將煤礦生產過程中的主要安全風險等及報告方式向煤礦各級干 部職工進行告知，并為各崗位職工佩戴崗位風險告知卡，時刻提醒干部職工繃緊安全這根弦；三要認真查擺煤礦從事井下作業的年齡偏大、身體較弱、行動遲緩、安全意識差的作業人員，登記建檔，并根據實際情況，及時調整工作崗位，有效管控作業人員不安全行為，努力消除人的不安全因素。
（四）加強現場安全管理，強化安全生產責任制落實。鶴崗
礦業公司所屬各煤礦要加強對從業人員的安全管理，建立健全各崗位操作規程、安全生產責任制，強化貫徹執行。一要健全并嚴格落實責任追究制度，嚴厲查處違章作業、違章指揮，并將習慣性違章行為作為查處重點；二要不斷規范作業人員的操作行為，
做好作業時的自保、互保工作，真正做到自身無違章、身邊無“三 違”；三要嚴格執行各級安全管理人員 24?小時帶班制度，杜絕脫崗、漏崗行為，要及時發現和消除隱患問題，有效制止違章違規行為的發生；四要制定嚴厲的懲罰措施，從嚴查處“三違”行 為，特別是習慣性違章行為。
（五）加強技術管理工作，提高技術管理水平。鶴崗礦業公司所屬各煤礦要按照《國家煤礦安全監察局關于開展“學法規、抓落實、強管理”活動的通知》要求，有針對性地開展安全教育， 切實提升從業人員法治意識，持續強化技術管理工作，狠抓制度管理、作業規程、安全技術措施落實。一是要提高規程編制水平， 組織技術人員業務培訓，提升法治意識，提高作業規程、安全技術措施編制質量。從技術上對作業過程中可能存在的各類安全風險排查到位，制定具有針對性、指導性和可操作性的安全技術措施；二是強化規程措施的制定和審批，加強規程措施審核把關， 對每次作業規程和安全技術措施審批都要進行嚴格會審，從采區技術區長到礦總工程師等措施審批人員要層層把關，嚴格細致， 尤其要加強對大傾角、破碎帶等安全風險較大的采掘作業地點安全技術措施的審批把關；三是認真組織規程措施的貫徹學習，確保作業人員和安全管理人員熟知并掌握安全技術措施內容；四是技術管理人員要加強對安全技術措施貫徹執行情況的監督檢查， 將各項安全技術措施落到實處。
（六）強化安全生產自檢自查，及時消除事故隱患。鶴崗礦
業公司所屬各煤礦要認真通過興安煤礦“5·31”事故暴露出的煤礦在安全生產自檢自查存在的不嚴不細、流于形式等問題，一是要健全完善煤礦企業安全隱患排查治理機制，制定符合煤礦企業實際的隱患排查治理清單，完善隱患排查、治理等重點環節的程序、方法和標準，推動建立煤礦全員參與、安全監督檢查部門負責的隱患排查體系；二是要加強對重大事故隱患的排查和治 理，制定并實施嚴格的隱患治理方案，做到責任、措施、資金、時限和預案“五到位”，及時消除事故隱患，堅決遏制煤礦重特大生產安全事故。
興安煤礦“5·31”其它事故調查組2020?年 7?月 28?日
?
黑龍江龍煤鶴崗礦業有限責任公司興安煤礦“5·31”其它事故調查報告
2020?年 5?月 31?日 10?時 50?分，黑龍江龍煤鶴崗礦業有限責任公司興安煤礦（以下簡稱興安煤礦）發生一起其它事故，造成1?人死亡，直接經濟損失 82.1708?萬元。
事故發生后，黑龍江省副省長李毅作出重要批示，黑龍江煤礦安全監察局局長張瑞庭就貫徹省委省政府領導同志批示作出了安排部署。依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規， 2020?年 6?月 2?日，成立了由黑龍江煤礦安全監察局鶴濱監察分局（以下簡稱鶴濱監察分局）牽頭，鶴崗市紀委監委、鶴崗市總工會、鶴崗市公安局派員參加的黑龍江龍煤鶴崗礦業有限責任公司興安煤礦“5·31”事故調查組（以下簡稱事故調查組），全面開展事故調查工作。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實
效”的原則和“四不放過”要求，通過現場勘驗、調查取證、分析論證，查明了事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡 和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人 員和責任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問題和教 訓，提出了加強和改進工作的措施建議。
調查認定，興安煤礦“5·31”其它事故是一起生產安全責
任事故。
一、事故企業基本情況
（一）興安煤礦上級公司基本情況
興安煤礦隸屬于黑龍江龍煤鶴崗礦業有限責任公司（以下簡稱鶴崗礦業公司），鶴崗礦業公司隸屬于黑龍江龍煤礦業控股集團有限責任公司(以下簡稱龍煤集團)。龍煤集團前身為黑龍江龍煤礦業集團有限責任公司，于 2004?年 12?月經黑龍江省人民政府批準建立，屬國有重點煤礦企業。下設安全督察中心負責雞西、鶴崗、雙鴨山、七臺河 4?個礦業公司的安全監督檢查工作。
鶴崗礦業公司始建于 1945?年，原名為鶴崗礦務局，2002?年改制為國有獨資公司，2004?年重組為龍煤集團所屬公司，2014 年改制為鶴崗礦業公司。礦區面積 252?平方公里，現有煤炭地質儲量 15.8?億噸，其中可采儲量 8.5?億噸，煤種以 1/3?焦煤和氣煤為主。
鶴崗礦業公司現有興安、峻德、富力等 9 處煤礦，其中：生
產煤礦 8?處，建設煤礦 1?處。生產煤礦核定生產能力共計 1478 萬噸/年。公司內設生產技術部、機電裝備部、通風技術部、地質測量部等 4?個安全生產職能部室。安全監察局為公司直屬機構。安全管理體制實行公司和煤礦兩級管理。
（二）興安煤礦基本情況
1.礦井概況
興安煤礦位于鶴崗煤田南部，南鄰峻德煤礦，北鄰富力煤礦，
距鶴崗市區約 12 公里。行政區域隸屬于鶴崗市興安區。該礦于
1952?年 8?月 1?日動工興建，1956?年 7?月 20?日建成投產，現核定
生產能力 300?萬噸/年。采礦許可證批準開采煤層 23?個煤層，現實際開采 11、17-1、17-2、18、21、22-1、22、23、27、30、33?號共 11?個煤層，除 18?號煤層為容易自燃煤層外，其他煤層
均為自燃煤層。截止 2019?年末該礦剩余資源儲量 3.5?億噸，可
采儲量 2.15?億噸，剩余服務年限 51?年。2.生產系統情況
（1）?開拓系統情況
該礦開拓方式為立井多水平開拓，共分 5?個水平：一水平標高+90?米，現已報廢封閉；二水平標高-100?米，為回風水平；三水平標高-300?米，為生產水平；四水平標高-500?米，為生產水平；五水平標高-700?米，為接續水平。共劃分為 8?個采區，其中：2?個生產采區，分別是三水平北 33?層四區、四水平南 18?層
2-4?區；3?個準備采區，分別是三水平南 33?層邊界區、四水平
11?層中部區、四水平南 23?層邊界區；3?個開拓采區，分別是三
水平北 30?層二區、四水平北 27?層邊界區、四水平北 11?層北一石門區。全礦共有 3?個綜采工作面，4?個煤巷掘進工作面、7?個巖巷掘進工作面。3?個綜采工作面中 2?個回采、1?個安裝準備。
該礦現有 15?條井筒，其中新主井、新井（混合井）、副井、新副井、中七 D2#井、九層材料井等 6?條井筒負責礦井升降人員、提煤、排矸、運料并兼作風井等任務；其余 9?條井筒，包括中七
D1#井、中七 D3#井、九層 1#井、九層 2#井、九層 3#井、北七 D?南井、北七D?北井、新南風井、北八層風井均為風井。
（2）?通風系統情況
該礦通風方式為中央并列式，通風方法為壓入式。由副井、九層 1#井、九層 2#井和九層 3#等 4?條井筒聯合壓入，回風井 11 條（其中新主井、新副井、新井、九層材料井均為新鮮風流回風）。 ?副井主要通風機機房內設2?臺FBCDZ-10-№.33?型主要通風機。九層主要通風機機房內設2?臺FBCDZ-10-№.30?型主要通風機。礦井總入風量 21810m3/min，總回風量 22073m3/min。
（3）?提升運輸系統情況
該礦立井提升系統共有 5?臺絞車，2?臺主提升絞車、3?臺副提升絞車，均設置在工業廣場內。其中 2?處斜井提升機分別為九層材料井絞車和三水平暗井絞車；2?處架空乘人裝置分別為中七D2#井架空乘人裝置和三水平暗井架空乘人裝置；1?處三水平暗斜井鋼帶機。井下主運采用皮帶運輸，輔助運輸采用蓄電池電機車牽引 3?噸礦車運輸。
（4）?排水系統情況
該礦二水平安設 7?臺 MD450-60×7?型水泵，1?臺 MD280-65
×7?型水泵，設有 4?處水倉，總容積 10650m3；三水平安設 3?臺MDS600-60×3?型水泵，1?臺 DK400-22?型水泵，1?臺 MDF450-60
×4P?型水泵，設有 2?處水倉，總容積 7989m3；四水平安設 4?臺MD520-76×11?型水泵，設有 2?處水倉，總容積 6900m3。二、三
水平為接力排水，由二水平排至地面；四水平水直排地面。
（5）?壓風系統情況
該礦地面九槽壓風機站共有 8?臺壓風機，BH590DA3?離心式壓風機 2?臺，單臺排氣量 185m3/min；SA375W—6K?型螺桿式壓風機 4?臺，排氣量 62m3/min；MM250?型螺桿式壓風機 2?臺，排氣量42.5m3/min。配出 2?條供風管路，分別經中七 D2#井輸送到二水平；經中七 D1#井輸送到三水平;經中七 D1#井三水平底彎道、三水平輔助巷、四水平回風暗斜井輸送到四水平。
（6）?供電系統情況
該礦地面配電所、九層配電所、井塔配電所、新主井配電所、副井、九層主要風井,共有 21?條 6kV?電源電纜來自興安地區變電所，興安地區變電所兩回路 110kV?電源電纜引自麓林山變電所。井下變電所共計有 6?個，分別是二水平中央變電所、三水平中央變電所、四水平中央變電所、三水平南一石門變電所、三水平北一石門變電所、四水平中部區變電所。入井電源電纜共計 14?條， 其中 4?條入井電源電纜由新井井筒至二水平中央變電所、4?條入井電源電纜由新主井井筒至三水平中央變電所、2?條入井電源電纜由新副井井筒至鋼帶機變電硐室、4?條入井電源電纜由新副井井筒至四水平中央變電所。
3.證照及管理機構情況
采礦許可證證號：C1000002009081120035097，有效期：2016 年 9?月 26?日至 2030?年 6?月 30?日。
安全生產許可證證號：（黑）MK?安許證字〔（2004）0204〕， 有效期：2019?年 12?月 17?日至 2022?年 12?月 16?日。
營業執照注冊號：912304007778801154，注冊日期為 2014
年 10?月 29?日。
礦長安全資格證證號：230405197303150419，有效期：2019 年 9?月 10?日至 2022?年 9?月 9?日，持證人張忠波。
該礦設立了安全生產管理機構，配備了安全生產管理人員， 共有 15?名副總以上領導。區（科）安全生產管理人員 101?名，
共計 116?名安全生產管理人員，全部持證。安全管理實行礦、區
（科）、隊三級管理。
二、事故基本情況
（一）事故區域情況
事故區域為四水平南 23?層邊界區，為準備采區。事故發生
時，該采區共有 2?個采掘作業地點。其中事故工作面為興安煤礦
四水平南 23?層邊界區二段延面切眼（以下簡稱切眼）,該切眼距
停采線 390?米，長 100.5?米，寬度 7.5?米，高 2.7?米，煤層傾角平均 37°，下部傾角 43°，由興安煤礦安裝一區負責安裝，工作面液壓支架已經安裝完成，共 67?組 ZF-17/40/5000?型支架。
（二）事故經過
2020?年 5?月 31?日 8?點班，興安煤礦共入井 691?人，其中安
裝一區安裝一隊事故當班共出勤 12?人。班前由隊長張建輝安排工作，按照分工，隊長張建輝帶領梁作全、唐海清、王軍成、霍
存才在四水平南 23?層邊界區二段軌道巷進行文明生產、吊掛管線。副隊長孔凡田帶領劉振江、王林、王少東、趙國明在四水平 南 23?層邊界區二段降標高軌道巷進行文明生產。隊書記楚兆俠帶領張洪江也在此巷吊掛、連接φ32mm 高壓膠管。由于缺少高壓膠管連接件，楚兆俠安排張洪江去切眼第 19?組液壓支架底座前端取他倆放在那里的高壓膠管連接件。10?時 50?分，張洪江從切眼下出口進入液壓支架間梯子道到第 19?組液壓支架處，從第
19 組液壓支架兩根前柱間穿過，到液壓支架底座前端，取高壓
膠管連接件時，失去重心栽倒，沿切眼傾角 43°段向下滾落 28.5
米至切眼下出口。在降標高軌道巷距離下出口 5?米處絞車硐室作業的的副隊長孔凡田聽到響聲，先躲到絞車硐室，然后帶領劉振江、王少東跑到下出口處，發現張洪江蜷縮在此處，受傷嚴重。
事故發生時，井下帶班礦領導機電副礦長王子良正在掘進一區 5102?掘進工作面檢查，該工作面位于三水平南 33?層邊界區二
段軌道，距事故地點行走距離在 1800 米左右，分別位于兩個不
同水平。因距事故地點較遠，王子良未接到事故通知，直到 17 時升井后得知事故情況。
（三）事故地點
經現場勘察認定，事故發生在四水平南 23 層邊界區二段延
面切眼第 19?組液壓支架底座前端。該切眼距設計停采線 390?米，
該底座前端距切眼前方煤壁 2.7?米，距切眼下出口 28.5?米。認定依據：
1.?根據楚兆俠、孔凡田、劉振江、王少東調查取證筆錄證實， 事故發生前，安裝一隊書記楚兆俠安排工人張洪江到該切眼第19?組液壓支架底座前端取高壓膠管連接件。張洪江從第 19?組液壓支架兩根前柱間穿過，到液壓支架底座前端，取高壓膠管連接件時失去重心栽倒，沿切眼向下滾落 28.5?米至切眼下出口，被
在切眼下出口靠煤壁側 5?米處絞車硐室內作業人員孔凡田、劉振江、王少東發現。
2.?通過現場勘察、事故現場人員指認和現場模擬取件動作， 切眼內第 19?組液壓支架底座前端用鐵絲穿連固定了 5?個高壓膠管連接件。工人張洪江在取該處高壓膠管連接件時，身體必須穿過液壓支架兩根前柱間，到液壓支架底座前端，取高壓膠管連接件時,失去重心栽倒滾落到下出口。
3.?該礦人員位置監測系統顯示，安裝一區安裝一隊當班人員包括工人張洪江共 12?人均經過 23-2?號讀卡分站進入四水平南
23 層邊界區二段作業。
（四）事故發生時間
經調查認定，事故發生時間為 2020?年 5?月 31?日 10?時 50?分。認定依據：
1.?興安煤礦調度記錄顯示，當班安裝一隊書記楚兆俠匯報事故時間為 10?時 58?分。事故發生后，楚兆俠從降標高軌道巷跑到切眼下出口查看張洪江受傷情況，然后跑到降標高軌道巷內距切眼下出口 150?米處打電話進行匯報，共需要 8?分鐘。
2.?經調查取證，據事故當班在降標高軌道巷距離下出口 5?米
處絞車硐室作業的孔凡田證人證言，5?月 31?日 10?時 50?分左右聽到有東西從切眼滾落的響聲并在下出口處看到張洪江。
（五）人員傷亡和直接經濟損失
事故造成 1?人死亡，依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和有關規定統計，事故直接經濟損失 82.1708?萬元。
三、事故應急救援情況
（一）事故信息報告及響應
2020?年 5?月 31?日 10?時 58?分，礦調度室接到井下安裝一區安裝一隊書記楚兆俠電話報告事故情況，隨后礦調度室聯系三水平調度室，安排機車去三水平南邊界石門，同時聯系三水平副井， 做好提升傷員準備，11?時 01?分礦調度室主任張忠鶴匯報安全副礦長薛華、生產副礦長李寶柱、礦長張忠波，11?時 40?分打電話請求 120?救護車到興安煤礦救援，12?時安全副礦長薛華向鶴崗礦業有限責任公司安全監察局匯報，隨后安全副礦長薛華、生產副礦長李寶柱、鶴崗礦業有限責任公司安全監察局副局長舒群等人到副井井口等候傷者升井，12?時?56?分傷者張洪江被運送升井，經 120?急救中心醫生確認死亡。得知張洪江死亡后，13?時興安煤礦調度室主任張忠鶴電話報告鶴崗礦業公司調度室，13?時 03 分張忠鶴電話報告鶴濱監察分局。鶴濱監察分局接到事故報告后，立即向黑龍江煤礦安全監察局報告，并派員趕到興安煤礦與
鶴崗礦業公司安全監察局有關人員一同入井勘察事故現場。
（二）事故現場應急處置
事故發生后，楚兆俠、孔凡田、劉振江、王少東在現場立即對傷者張洪江進行救援，看到情況緊急，楚兆俠立即跑到降標高軌道巷內距切眼下出口 150?米處打電話向安裝一區調度室、礦調度室報告了事故情況。打完電話后，楚兆俠和孔凡田到切眼向上第 1?道和第 2?道擋矸網處取下 2?片鋼筋網和劉振江、王少東綁制臨時擔架，將張洪江放在上面，沿切眼煤壁側鐵軌由下向上拖拽到二段軌道巷，在二段軌道巷作業的張建輝、霍存才、唐海清、梁作全、王軍成接力抬到三水平南邊界石門，用運輸機車拉到三水平副井罐籠，12?時 56?分升井到地面，經 120?急救中心醫生當場確認張洪江死亡。
（三）善后處理情況
事故發生后，礦方對遇難者家屬開展了安撫工作，至 2020
年 6?月 6?日，已與遇難者家屬簽訂了補償協議，遇難者遺體已火化，善后處理工作結束。
四、事故原因及類別
事故直接原因是：工人在未采取任何安全措施情況下，違章到四水平南23?層邊界區二段延面切眼第19 組液壓支架底座前端
取高壓膠管連接件，失去重心栽倒，沿切眼向下滾落?28.5?米至下出口，受傷致死。
（一）事故類別
經調查認定，這起事故是其它事故。主要依據：
1.?根據現場勘察發現，切眼內共安裝 67?組全新液壓支架， 從下出口向上逐一編號，該切眼內液壓支架排列整齊、支護完整， 未供電。液壓支架軟幫鐵絲網完整無煤體突出片幫等異?，F象， 頂板無冒落現象，液壓支架與該切眼煤壁間的軌道（鐵軌枕）連續平整無底鼓等異?，F象，煤壁鐵絲網完整無煤體突出片幫等異?，F象。未發現機電、運輸、頂板（沖擊地壓）、水、火、瓦斯和放炮等事故跡象。確定該起事故類別為其它事故。
2.?經現場勘察，切眼內第 19?組液壓支架底座前端有鐵絲固
定的高壓膠管連接件，該處底板傾角 43°,堅硬光滑，取高壓膠管連接件時容易失去重心栽倒滾落。
3.?遇難人員尸表檢驗。依據《鶴崗市公安局刑事技術支隊檢 驗報告》（鶴）公（刑技）鑒（法?。┳帧?020〕31?號，遇難人員頭面部、背臀部和四肢部有多處表皮剝脫，符合滾落傷害特 征。
（二）事故相關因素
1.?物的不安全狀態。經現場勘察和分析認定，切眼內第 19 組液壓支架底座前端有鐵絲固定的高壓膠管連接件，放置位置不便于在液壓支架內拿取。第 19?組液壓支架底座前端底板傾角43°,底板堅硬光滑。工人在取該處高壓膠管連接件時，身體必須穿過液壓支架兩根前柱間，到液壓支架底座前端取高壓膠管連接件。
2.?人的不安全行為。通過調查分析認定，遇難者在未采取任 何安全防護措施情況下，違章到切眼內第 19?組液壓支架底座前端取高壓膠管連接件，存在著不安全行為。
五、興安煤礦存在的主要問題
（一）安全生產培訓教育不到位。一是未按照《中華人民共 和國安全生產法》第二十五條①規定開展安全培訓教育工作，安全培訓教育針對性不強，從業人員安全意識差，對安全風險辨識 能力不足，自保、互保不到位；二是從業人員未按照《煤礦安全 規程》第八條第三款②規定，在作業時嚴格執行作業規程和相關安全管理制度規定，習慣性違章作業行為時有發生。
（二）安全風險管控、辨識不到位。一是未按照《黑龍江省煤礦構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制指導意見》第十五條③規定，針對年齡偏大、身體較差的職工，制定針對性的安全風險管控措施，導致井下作業時產生不安全行為。二是未按《黑龍江省煤礦構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制指導意見》第七條④規定定期進行安全風險辨識和
①《中華人民共和國安全生產法》第二十五條：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能， 了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。
②《煤礦安全規程》第八條第三款：從業人員必須遵守煤礦安全生產規章制度、作業規程和操作規程，嚴禁違章指揮、違章作業。
③《黑龍江省煤礦構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制指導意見》第十五條：煤礦應對辨識出的安全風險，根據安全風險等級，從組織、制度、技術、應急、資金等方面制定管控措施，落實管控責任，對安全風險實施有效管控，做到管控措施到位。同時，對管控措施效果進行動態檢查評估，調整管控措施和風險等級， 始終保持安全風險在受控范圍內。
④《黑龍江省煤礦構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制指導意見》第七條：安全風險的辨識、評估、分級管控工作流程及基本內容第六步：主要負責人每月、分管負責人每旬組織開展管控效果檢查分析，并對分管范圍內潛在的風險進行識別。
風險點排查，僅 3 月份進行了一次安全風險辨識和風險點排查。
（三）現場安全管理不到位。一是安裝一區現場管理不嚴， 拆卸的高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端，有關管理人員在日常檢查時均未及時發現；二是現場管理人員對取高壓膠管連接件時的安全風險考慮不到位，導致張洪江違章到支架外取連接件；三是現場管理責任缺失，事故當班安裝一區未按照《興安煤礦各級管理人員入井帶班管理規定》①安排區級干部帶班。
（四）技術管理工作、安全技術措施落實不到位。一是《四水平南 23?層邊界區二段工作面安裝技術措施》編制和審批不認真，針對切眼傾角大、底板堅硬光滑的安全風險，未按照《興安煤礦加強零星工種作業安全管理規定》②制定全面的風險管控措施，沒有提出防止人員擅自進入液壓支架前柱外煤壁及軌道區域的具體措施；二是從業人員未按照《煤礦安全規程》第八條第三款③和其安全技術措施中從業人員只能在架子空行走，在煤壁側作業時，作業處下方不超過 5?米距離的地方且緊貼底板設置防止從業人員滑落的臨時擋矸網，隨作業點移動而移動的規定。實際從業人員到煤壁側取高壓膠管連接件時，未采取安全技術措施。
（五）安全檢查不到位。各級安全檢查人員安全檢查不嚴不
①《興安煤礦各級管理人員入井帶班管理規定》：帶班人員必須嚴格遵守交接班管理制度，嚴格執行交接班職責， 保證帶班時間，按時交接班，杜絕脫崗、漏崗行為，生產單位帶班計劃有各單位自行作出具體安排。每班必須有區、隊級干部在現場指揮生產，實現 24 小時有區、隊級干部帶班，在本班結束后，帶班人員到井口安監處信息站填寫有關記錄。
②《興安煤礦加強零星工種作業安全管理規定》：采、掘、開工作面安裝回撤，要制定安全技術措施。安裝、回撤要制定專項安全技術措施，注重細節和環節控制，細化安全操作規范，危險源分析要準確到位，并制定相應的防范措施。
③《煤礦安全規程》第八條第三款：從業人員必須遵守煤礦安全生產規章制度、作業規程和操作規程，嚴禁違章指揮、違章作業。
細，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十三條第一款①規定，在安全檢查時，均未能及時發現高壓膠管連接件隨意存放在 液壓支架底座前端的事故隱患。
六、對興安煤礦及有關責任人員的處理建議
（一）不再追究責任人員（1 人）
張洪江，興安煤礦安裝一區安裝一隊工人，事故當班負責高壓膠管連接工作。在未采取任何安全措施情況下，違章到切眼第 19?組液壓支架底座前端取高壓膠管連接件，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中已死亡，不再追究責任。
（二）建議給予黨紀政務處分人員（13 人）
1.?楚兆俠，中共黨員，興安煤礦安裝一區安裝一隊黨支部書記，負責安裝一區安裝一隊黨建及安全教育培訓工作，協助隊長負責安裝一隊安全生產工作。安排張洪江到切眼第 19?組液壓支架底座前端取高壓膠管連接件，對取連接件時的安全風險考慮不到位，互保責任不落實，對事故發生負有主要責任。依據《安全 生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條②規定，建議給予留用察看一年處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第
①《中華人民共和國安全生產法》第四十三條第一款：生產經營單位的安全生產管理人員應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查；對檢查中發現的安全問題，應當立即處理；不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人，有關負責人應當及時處理。檢查及處理情況應當如實記錄在案。
② 《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條：國有企業及其工作人員有下列行為之一，導致生產安全事故發生的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分；情節較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分；情節嚴重的，給予開除處分：（一）對存在的重大安全隱患，未采取有效措施的；（二）違章指揮， 強令工人違章冒險作業的；（三）未按規定進行安全生產教育和培訓并經考核合格，允許從業人員上崗，致使違章作業的；（四）制造、銷售、使用國家明令淘汰或者不符合國家標準的設施、設備、器材或者產品的；（五） 超能力、超強度、超定員組織生產經營，拒不執行有關部門整改指令的；（六）拒絕執法人員進行現場檢查或者在被檢查時隱瞞事故隱患，不如實反映情況的；（七）有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的。
一百二十一條①規定，建議給予撤銷黨內職務處分。
2.?張建輝，中共黨員，興安煤礦安裝一區安裝一隊隊長，負責安裝一隊安全生產工作。事故當班未認真履行現場安全管理職責，針對切眼傾角大、底板堅硬光滑的安全風險管控措施執行不到位，且未能及時發現高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故隱患，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定， 建議給予黨內嚴重警告處分。
3.?高峰，中共黨員，興安煤礦安裝一區主任工程師，負責安
裝一區技術管理工作。未認真履行工作職責，針對切眼傾角大、底板堅硬光滑的安全風險，雖在《四水平南 23?層邊界區二段采煤工作面安裝安全技術措施》中規定“嚴禁人員在硬幫及道心行走”，但沒有提出防止人員擅自進入液壓支架前柱外煤壁及軌道區域的具體措施，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內警告處分。
4.?李學文，中共黨員，興安煤礦安裝一區區長，負責全區安
全生產工作，是全區安全生產第一責任人。未認真履行工作職責， 安全生產管理不力，對年齡偏大、身體較差的職工在作業中存在
①《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條：工作中不負責任或者疏于管理，貫徹執行、檢查督促落實上級決策部署不力，給黨、國家和人民利益以及公共財產造成較大損失的，對直接責任者和領導責任者，給予警告或者嚴重警告處分；造成重大損失的，給予撤銷黨內職務、留黨察看或者開除黨籍處分。
的安全風險，管控措施制定和執行不到位，且未能及時發現高壓 膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故隱患，未按規定定期進行安全風險辨識和風險點排查，事故當班未安排區級干部現場帶班，對安裝一區有關安全管理人員未認真履職失察，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《中國共 產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警 告處分。
5.?張林財，中共黨員，興安煤礦安裝一區黨總支書記，負責
安裝一區黨建及安全教育培訓等工作。未嚴格按照“黨政同責、一崗雙責”要求履行安全生產職責，安全教育、培訓不到位，對事故發生負有主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予撤銷黨內職務處分。
6.?丁玉民，中共黨員，興安煤礦安全監察處采煤站站長，負責采煤及采煤安裝作業的安全檢查工作。未認真履行工作職責， 安全檢查時未能及時發現高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故隱患，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內警告處分。
7.?趙鳳海，中共黨員，興安煤礦安全監察處副處長，負責安
全監察處日常管理工作。未認真履行工作職責，安全檢查時未能
及時發現高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故 隱患，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀 行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分。
8.?蘇訓芬，中共黨員，興安煤礦安全培訓中心主任，負責全 礦職工安全培訓管理工作。未認真履行工作職責，安全培訓不到 位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行 為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予警告處分。
9.?李寶柱，中共黨員，興安煤礦生產副礦長，負責興安煤礦采煤、掘進及采煤工作面安裝安全管理工作。未認真履行工作職責，安全生產管理不力，督促檢查安裝一區安全風險辨識、安全風險管控措施執行情況不到位，且未能及時發現高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故隱患，對安裝一區有關安全管理人員未認真履職情況失察，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降級處分，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。
10.?崔修義，中共黨員，興安煤礦生產副總工程師，負責全
礦采煤及采煤工作面安裝技術管理工作。未認真履行工作職責， 對《四水平南 23 層邊界區二段采煤工作面安裝安全技術措施》中缺少防止人員擅自進入液壓支架前柱外煤壁及軌道區域的具體措施的問題審批把關不嚴，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規
定，建議給予記大過處分，依據《中國共產黨紀律處分條例》第 一百二十一條規定，建議給予黨內警告處分。
11.?張玉軍，中共黨員，興安煤礦安全副總工程師，協助總工程師負責全礦安全技術措施的審批工作，協助安全副礦長負責全礦安全監督檢查工作。未認真履行工作職責，組織安全監督檢查不力，安全檢查時未能及時發現高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故隱患，對事故發生負有領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分。
12.?薛華，中共黨員，興安煤礦安全副礦長，負責興安煤礦安全監督檢查工作。未認真履行工作職責，組織安全監督檢查不 力，安全教育、培訓不到位，對事故發生負有領導責任。依據《安 全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予警告處分。
13.?李建國，中共黨員，興安煤礦總工程師，負責全礦技術管理工作。未認真履行工作職責，對《四水平南 23?層邊界區二段采煤工作面安裝安全技術措施》審批把關不嚴，對事故發生負 有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條規定，建議給予警告處分。
（三）建議誡勉談話人員（1 人）
孫更全，中共黨員，興安煤礦黨委副書記，分管興安煤礦安全培訓工作。未認真履行工作職責，安全教育、培訓不到位，對
事故發生負有領導責任。依據《關于對黨員領導干部進行誡勉談 話和函詢的暫行辦法》第三條①規定，建議對其誡勉談話。
（四）建議進行通報批評人員（2 人）
1.?張忠波，中共黨員，興安煤礦礦長，負責興安煤礦安全生 產全面工作，是該礦安全生產第一責任人。對有關安全管理人員 未認真履職情況失察，對事故發生負有領導責任。建議對其進行 通報批評，并向鶴崗礦業公司作出深刻檢查。
2.?周曉壯，中共黨員，興安煤礦黨委書記，負責興安煤礦黨 建及職工安全教育等工作。對有關安全管理人員未認真履行安全 教育、培訓職責情況失察，對事故發生負有領導責任。建議對其 進行通報批評，并向鶴崗礦業公司黨委作出深刻檢查。
（五）對興安煤礦行政處罰建議
1.?依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條第一款②，建議對興安煤礦處人民幣 30?萬元的罰款。
2.?依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十八條第
（一）項③，建議對興安煤礦礦長張忠波處?2019?年收入?30
的罰
款，計人民幣 16.5 萬元。
①《關于對黨員領導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條：黨員領導干部有下列情況之一的，應當對其進行誡勉談話：（一）不能嚴格遵守黨的政治紀律，貫徹落實黨的路線方針政策和上級黨組織決議、決定以及工作部署不力；（二）不認真執行民主集中制，作風專斷，或者在領導班子中鬧無原則糾紛；（三）不認真履行職責，給工作造成一定損失；（四）搞華而不實和脫離實際的“形象工程”、“政績工程”，鋪張浪費，造成不良影響；（五）不嚴格執行《黨政領導干部選拔任用工作條例》，用人失察失誤；（六）不嚴格執行廉潔自律規定， 造成不良影響；（七）其他需要進行誡勉談話的情況。
②《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條第一款：故事發生單位對造成 3 人以下死亡，或者 3 人以上
10 人以下重傷（包括急性工作中毒，下同），或者 300 萬元以上 1000 萬元以下直接經濟損失的一般事故負有責
任的，處 20 萬元以上 50 萬元以下的罰款。
③《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十八條第（一）項：事故發生單位主要負責人未依法履行安全生產管理職責，導致事故發生的，依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入 30%的罰款。
七、事故主要教訓
（一）安全意識淡薄、安全管理不到位、現場管理責任缺失
興安煤礦未牢固樹立紅線意識和底線思維，現場安全管理不到位，習慣性違章作業時有發生?，F場管理責任缺失，不能嚴格 規范職工操作行為，安全生產工作存在漏洞。
（二）安全風險管控措施不完善，隱患排查治理不到位
安全風險管控措施制定不完善、針對性不強。在日常隱患排查治理工作中未能及時發現作業區域存在的隱患，及時發現和糾正作業過程的不安全行為。
（三）安全教育培訓缺乏實效
興安煤礦安全教育培訓工作在提升職工安全風險辨識能力 方面不足，特別是一線職工的安全防范技能培訓。對于作業前安 全環境確認、安全風險辨識和自覺遵章作業方面的安全教育培訓不到位。
八、事故防范措施及建議
（一）深刻吸取事故教訓，認清安全生產的嚴峻形勢，增強煤礦安全生產工作的緊迫感，落實煤礦企業主體責任。鶴崗礦業公司及所屬各煤礦要深刻吸取興安煤礦事故教訓，深入學習黨中央、國務院有關領導同志對安全生產工作的重要指示、批示精神， 嚴格執行應急管理部、國家煤礦安監局、黑龍江省委省政府、黑龍江煤礦安監局關于煤礦安全生產工作的有關規定要求，牢固樹立安全紅線意識和底線思維，時刻緊繃安全這根弦，讓從嚴抓管
理成為常態，讓履職盡責成為生態。要按照《全國安全生產專項 整治三年行動計劃》《煤礦安全專項三年行動實施方案》和省安 委會《全省安全生產專項整治三年行動計劃》《全省煤礦安全專項三年行動實施方案》的要求，落實企業安全生產主體責任，完善和落實重在從根本上消除事故隱患的煤礦企業安全生產責任鏈條、制度成果、管理辦法、重點工程、工作機制和預防控制體 系，扎實推進煤礦企業安全生產治理體系和治理能力現代化。
（二）加強安全教育培訓，提高從業人員自我保安意識，增
強安全管理人員風險防范意識。鶴崗礦業公司所屬各煤礦，特別是興安煤礦，要充分認識到事故暴露出的企業在安全教育培訓方面存在的突出問題。一是要認真吸取事故教訓，要以問題為導向， 研究制定安全教育培訓與現場作業環境有效結合的方案，提高企業安全教育培訓的針對性、實用性、全面性；二是要加強安全教育培訓績效考核，真正讓煤礦職工學有所獲，全面提升職工安全意識和風險辨識能力，深刻剖析違章指揮、違章作業的危害性， 努力讓遵章作業作為職工的自覺行動；三是煤礦各級干部職工要嚴格按照《國家煤礦安全監察局關于開展“學法規、抓落實、強管理”活動的通知》《黑龍江省煤礦安全生產經營單位“學法規、抓落實、強管理”活動方案》要求，認真學習煤炭行業法律法規及標準規范，并著重于各項制度的落實，消除各級干部職工對安全生產工作的松懈麻痹思想。
（三）提高煤礦風險辨識能力，進一步完善并嚴格執行風險
管控措施。鶴崗礦業公司所屬各煤礦要按照《黑龍江省煤礦構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制指導意見》《全面推進煤礦安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建 設工作方案》的要求，落實企業雙重預防機制建設主體責任，認真開展煤礦風險辨識。一要從煤礦生產全過程排查到每個生產環節，做到查深、查細、查透、查實，并針對排查出的風險點，制定具有針對性的管控措施。健全完善安全風險分級管控和隱患排查治理機制，堅持風險預控、關口前移，定期組織辨識安全風險， 及時制定風險隱患和整改措施“兩個清單”，明確整改部門、責任、時限，壓實分級管控責任，做到全過程、全方位管理，確保安全風險始終處于受控范圍內；二要制作煤礦安全風險告知欄， 將煤礦生產過程中的主要安全風險等及報告方式向煤礦各級干 部職工進行告知，并為各崗位職工佩戴崗位風險告知卡，時刻提醒干部職工繃緊安全這根弦；三要認真查擺煤礦從事井下作業的年齡偏大、身體較弱、行動遲緩、安全意識差的作業人員，登記建檔，并根據實際情況，及時調整工作崗位，有效管控作業人員不安全行為，努力消除人的不安全因素。
（四）加強現場安全管理，強化安全生產責任制落實。鶴崗
礦業公司所屬各煤礦要加強對從業人員的安全管理，建立健全各崗位操作規程、安全生產責任制，強化貫徹執行。一要健全并嚴格落實責任追究制度，嚴厲查處違章作業、違章指揮，并將習慣性違章行為作為查處重點；二要不斷規范作業人員的操作行為，
做好作業時的自保、互保工作，真正做到自身無違章、身邊無“三 違”；三要嚴格執行各級安全管理人員 24?小時帶班制度，杜絕脫崗、漏崗行為，要及時發現和消除隱患問題，有效制止違章違規行為的發生；四要制定嚴厲的懲罰措施，從嚴查處“三違”行 為，特別是習慣性違章行為。
（五）加強技術管理工作，提高技術管理水平。鶴崗礦業公司所屬各煤礦要按照《國家煤礦安全監察局關于開展“學法規、抓落實、強管理”活動的通知》要求，有針對性地開展安全教育， 切實提升從業人員法治意識，持續強化技術管理工作，狠抓制度管理、作業規程、安全技術措施落實。一是要提高規程編制水平， 組織技術人員業務培訓，提升法治意識，提高作業規程、安全技術措施編制質量。從技術上對作業過程中可能存在的各類安全風險排查到位，制定具有針對性、指導性和可操作性的安全技術措施；二是強化規程措施的制定和審批，加強規程措施審核把關， 對每次作業規程和安全技術措施審批都要進行嚴格會審，從采區技術區長到礦總工程師等措施審批人員要層層把關，嚴格細致， 尤其要加強對大傾角、破碎帶等安全風險較大的采掘作業地點安全技術措施的審批把關；三是認真組織規程措施的貫徹學習，確保作業人員和安全管理人員熟知并掌握安全技術措施內容；四是技術管理人員要加強對安全技術措施貫徹執行情況的監督檢查， 將各項安全技術措施落到實處。
（六）強化安全生產自檢自查，及時消除事故隱患。鶴崗礦
業公司所屬各煤礦要認真通過興安煤礦“5·31”事故暴露出的煤礦在安全生產自檢自查存在的不嚴不細、流于形式等問題，一是要健全完善煤礦企業安全隱患排查治理機制，制定符合煤礦企業實際的隱患排查治理清單，完善隱患排查、治理等重點環節的程序、方法和標準，推動建立煤礦全員參與、安全監督檢查部門負責的隱患排查體系；二是要加強對重大事故隱患的排查和治 理，制定并實施嚴格的隱患治理方案，做到責任、措施、資金、時限和預案“五到位”，及時消除事故隱患，堅決遏制煤礦重特大生產安全事故。
興安煤礦“5·31”其它事故調查組2020?年 7?月 28?日
