甘肅華星煤業有限公司 “5·19”其他事故調查報告

2024年5月19日03時00分許，甘肅華星煤業有限公司2502綜放工作面下出口前部刮板輸送機減速箱與1^#過渡支架下人行通道處發生一起事故，造成1人死亡，直接經濟損失157.56萬元。

事故發生后，甘肅華星煤業有限公司按程序向相關單位報告了事故。接到事故報告后，華亭市人民政府及相關部門、平涼市應急管理局、國家礦山安全監察局甘肅局立即派員趕赴事故現場。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全生產條例》（國務院令第774號）《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規規定，由國家礦山安全監察局甘肅局牽頭，會同平涼市應急管理局，華亭市人民政府、市應急管理局、市公安局、市總工會，依法成立甘肅華星煤業有限公司“5·19”事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請華亭市紀委監委介入調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故性質和類別，提出了對事故責任單位及責任人的處理建議和防范措施。

一、事故發生單位基本情況

（一）甘肅華星煤業有限公司

甘肅華星煤業有限公司前身為華亭縣策底河西鄉聯辦煤礦，位于華亭煤田北端，行政區劃屬甘肅華亭市策底鎮管轄，企業性質為集體企業，2011年3月1日更名為甘肅華星煤業有限公司。

礦井于2008年改擴建，2014年10月24日正式投入生產。礦井核定生產能力45萬噸/年，采用兩斜井一立井的綜合開拓方式，主、副井為斜井，回風井為立井。礦井采用中央分列式通風。采用走向長壁后退式放頂煤采煤工藝。瓦斯等級鑒定為低瓦斯礦井，水文地質類型為中等，煤層自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性。

礦井安全生產管理機構健全。全礦在冊職工386人，設置機關部室7個，基層區隊6個，現有專業技術人員26人，三項崗位人員165人。礦井安全監測監控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡等“六大系統”裝備齊全。

（二）證照情況

礦井“三證一照”齊全有效。

（三）事故發生前礦井狀態

事故發生時礦井正常生產，2502綜放工作面正?；夭?，2503備采工作面回風順槽正常維修。當班帶班礦領導為機電副總工程師兼機運部部長楊某強，事故發生時在1077車場；安檢員為賀某林，事故發生時在2502運輸順槽溜煤眼處。

（四）事故地點情況

經現場勘查、調查取證認定，事故地點位于2502綜放工作面下出口前部刮板輸送機減速箱與1^#過渡支架下人行通道處。

2502綜放工作面采用走向長壁后退式放頂煤采煤工藝，走向長度517m，傾斜長117m，傾角20°～24°，采高2.7m，放頂煤高度1.3m。截至5月18日，已回采380m，剩余137m。

工作面安裝73副液壓支架，其中自下而上1^#～3^#過渡支架型號為ZFG7200/19/35，4^#～67^#基本架型號為ZF6400/16.5/32，71^#～73^#過渡支架型號為ZFG7200/19/35。最大控頂距4.6m，最小控頂距4m。工作面安裝1臺MG300/720WD型雙滾筒電牽引采煤機，1臺SGZ764/400型前部刮板輸送機和1臺SGZ764/400型后部刮板輸送機；運輸順槽布置1臺SGB620/40T型刮板輸送機，1臺SZZ764/200型轉載機，1臺PLM1200型破碎機和1部DSJ100/160型帶式輸送機。

工作面超前支護采用DW25-250/100、DW28-250/100單體液壓支柱及π型鋼梁垂直走向三排支柱架設布置，采用一梁三柱，間距1m，排距1.2m?；仫L順槽超前支護段距離大于30m，運輸順槽超前支護段距離大于20m。

工作面上、下端頭采用單體液壓支柱（DW22-300/100）配合π型鋼梁支護頂板，沿走向架設兩排四副邁步抬棚，一梁三柱支護，柱距1m。下端頭橫跨前部刮板輸送機機頭有1副單體液壓支柱配合π型鋼梁支護抬棚，抬棚前端（沿推進方向為前）打設有1根單體液壓支柱，后端未打設單體液壓支柱，梁端距離底板1.6m，巷道高度為1.75m，下出口人行道寬度0.8m。

工作面采空區側安設有后部刮板輸送機1臺。工作面前、后部刮板輸送機與運輸順槽刮板輸送機搭接，配合轉載機進行煤流轉載運輸，經帶式輸送機將煤炭運出工作面。前部刮板輸送機轉載點后方1.5m處，緊靠運輸順槽刮板輸送機擋煤板處放置有1根單體液壓支柱，現場勘查時前部刮板輸送機減速箱箱體及電機電纜上可見明顯血跡。轉載點前方3m處，巷道人行道側懸掛有運輸順槽刮板輸送機語音信號裝置及工作面前、后部刮板輸送機操作按鈕；轉載點前方32m處，巷道人行道側懸掛有一部有線調度電話。

（五）相關規程措施規定及執行情況

1.《2502工作面采煤作業規程》第三章第一節第五項端頭支護設計：巷道與支架間采用π型鋼梁配合DW3.2-320/100型單體液壓支柱架設三排一梁三柱走向對梁邁步抬棚補強支護，柱距1m。

通過調查，第三排抬棚缺少1根單體液壓支柱。

2.《2502工作面采煤作業規程》第七章第二節第一項一般規定：工作面生產期間嚴禁進行超前支護作業，在沒有和超前支護工取得聯系的情況下，不得隨意啟動刮板輸送機。

通過調查，現場未按照工序要求完成端頭支護作業，在刮板輸送機運行期間打設端頭支護，平行交叉作業。

3.《2502工作面采煤作業規程》第七章第七節第三項移設、維修刮板輸送機、轉載機、破碎機安全技術措施：嚴禁人員進入運轉的刮板輸送機上方、煤壁側或在運轉的前、后刮板輸送機機頭、機尾上作業，否則應停機閉鎖，維護好頂板與煤幫，專人看管閉鎖和觀察頂幫。轉載機封板入口處安設一組防護鏈，轉載機里幫未封閉段（前、后部輸送機機頭之間以及前部輸送機至轉載機進料口之間）安設防護鏈或其他有效的安全防護裝置防止人員滑入。人員經?？缭降倪\輸設備上要安設牢固的行人過橋。

通過調查，支護工在運轉的刮板輸送機上方進行端頭支護作業，未執行嚴禁人員進入運轉的刮板輸送機上方作業的要求，且未停電閉鎖管理；前部刮板輸送機機頭與1^#過渡支架之間的通道處未安設防護鏈或其他安全防護裝置，未設置行人過橋。

4.《2502工作面采煤作業規程》第七章第七節第七項工作面、順槽中設備依次啟動、停止措施和聯絡方式：接班后，當班管理人員先進入工作面，對工作面的工程質量、設備運行、安全情況進行全面了解和檢查。檢查確定能安全生產后,用打信號或喊話器的聯絡方式通知工作面的工作人員進入工作崗位。

通過調查，當班班長在后部刮板輸送機檢修結束后未對工作面的設備運行、安全情況進行全面了解和檢查的情況下，安排人員進入工作面組織生產。

5.《2502工作面采煤作業規程》第七章第二節第八項巷道架設、拆卸抬棚安全技術措施：由跟班隊長或由跟班隊長安排班組長現場監護并負責π型鋼梁架設、拆卸期間的安全管理工作。架設、拆卸工作必須由經驗豐富和應急能力強的支護工進行，嚴禁一個人單獨打、回柱，在架設、拆卸時必須停止區域內一切設備運轉，并停電閉鎖。架設、拆卸工作完成后，由監護人員對架設、拆卸地點安全情況及支護材料再次進行全面檢查，確認安全后方可通知撤除警戒，進行其他作業。單體柱、π型梁打設時嚴禁隨意亂放。

通過調查，事故當班支護工在架設抬棚作業時，未安排專人現場監護，單體液壓支柱隨意斜放在前部刮板輸送機減速箱體上，未進行防倒措施或可靠限位，且是單人單崗作業；設備運轉前未安排專人對架設抬棚作業地點及完成情況再次進行全面檢查及安全確認。

6.《煤礦安全規程》第九十七條：采煤工作面所有安全出口與巷道連接處超前壓力影響范圍內必須加強支護，且加強支護的巷道長度不得小于20m；綜合機械化采煤工作面，此范圍內的巷道高度不得低于1.8m。礦井《2502工作面采煤作業規程》規定工作面高度為2.4-2.7m。

通過調查，事故地點巷道高度為1.75m，不滿足要求。

7.礦井《安全管理制度匯編》新工人培訓制度：新員工必須經過“三級”培訓教育方可獨立作業。從事井下工作的員工第一級培訓教育由安檢部負責組織，學習時間不得低于72 學時。第二級培訓教育由用人單位(車間、部室)負責,時間為3天，培訓的主要內容為車間(部室)安全管理制度，勞動紀律管理，簽定安全生產責任書和師徒合同，師徒合同時間為4個月。第三級培訓教育由班組負責，培訓的主要內容為班組安全管理制度，勞動紀律和師徒幫、傳、帶。  

通過調查，事故當班新工人未經過“三級”培訓教育獨立作業，安檢部未負責組織王某新及同一批新工人張某虎、王某文的第一級培訓教育，由人力資源部安排自行抄寫學習資料自學。

二、事故發生經過、事故救援情況和應急處置評估情況

（一）事故發生經過

2024年5月18日22時30分，綜采隊副隊長兼班長時某主持召開夜班班前會，共21人參加。會上安排了當班具體工作并強調了安全注意事項。約23時40分，夜班作業人員到達2502綜放工作面，時某組織開展作業前安全隱患排查等工作后人員各自進入崗位作業。次日02時40分，后部刮板輸送機檢修結束后工作面開始生產，后部刮板輸送機和運輸順槽刮板輸送機等設備相繼開啟運轉。約03時00分，王某新在前部刮板輸送機減速箱與1^#過渡支架下人行通道處刨挖單體液壓支柱柱窩，運輸順槽刮板輸送機運出的大塊煤矸將斜靠在前部刮板輸送機減速箱上的單體液壓支柱撞翻砸中王某新頸部。

（二）事故救援情況

事故發生后，現場人員張某虎立即匯報時某和安檢員賀某林，隨即組織人員開展救援，03時05分賀某林向礦調度室匯報事故情況。礦調度室接到匯報后立即啟動應急預案，通知井下人員參與救援，組織協調人車、救護車等做好救援準備，隨后通知值班副礦長及其他礦領導，組織相關人員入井救援。04時14分傷者王某新被救出升井后送至華亭市第一人民醫院搶救。04時43分，經搶救無效死亡。

（三）傷亡人員情況

華亭市公安司法鑒定中心《法醫學尸體檢驗報告》(華)公(司法)檢(尸)字〔2024〕19號認定:王某新系煤礦井下事故致其頸動脈、靜脈斷裂失血性休克死亡。

（四）事故發生時間和報告情況

根據調查取證、查閱調度救援記錄，分析認定事故發生時間2024年5月19日03時00分許。

事故發生后，03時12分，礦調度室向值班副礦長樊某強電話報告事故，03時19分向礦長田某祥報告事故。03時55分，田某祥向華亭市應急管理局報告事故，隨后甘肅華星煤業有限公司和華亭市應急管理局按照規定逐級向平涼市應急管理局、國家礦山安全監察局甘肅局報告事故。

（五）應急處置評估情況

對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應較為迅速、救援組織及時、處置措施基本得當。

（六）善后處理情況

事故發生后，甘肅華星煤業有限公司積極開展遇難者家屬的安撫和善后處理工作，按照有關規定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

三、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失和事故類別

（一）人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB 6721-1986）和有關規定統計，事故直接經濟損失157.56萬元。

（二）事故類別

通過現場勘查、調查取證分析認定，本起事故為其他事故。

四、事故發生的直接原因、間接原因和事故性質

（一）直接原因

支護工王某新違章在運輸順槽刮板輸送機運行過程中架設抬棚作業，被刮板輸送機運出的大塊煤矸撞倒單體液壓支柱砸中其頸部受傷致死。

（二）間接原因

1.現場管理不到位。事故當班違章平行交叉作業，未對架設抬棚作業地點進行安全確認盲目組織生產；支護工架設抬棚作業，未安排專人監護，單體液壓支柱隨意擺放，未采取防倒措施或可靠限位，工作面正常生產后，支護工單人單崗繼續進行架設抬棚作業。

2.風險管控及隱患排查不到位。礦井對平行交叉作業存在的事故風險漏管失控，現場人員作業前對存在的風險不能有效的辨識和防范；當班帶班礦領導、跟班副隊長及安檢員對2502綜放工作面監督巡查不力，未及時排查出事故地點巷道高度和抬棚支護不滿足要求、前部刮板輸送機機頭與1#過渡支架之間的通道處未安設防護鏈或其他安全防護裝置、未設置行人過橋的安全隱患。

3.安全教育培訓不到位。未認真組織開展新工人崗前培訓，新工人上崗前僅安排自行抄寫學習資料自學，不注重培訓方式和質量，安全教育培訓流于形式；作業前對相關規程和安全技術措施貫徹學習不到位，現場執行不落實；從業人員安全意識淡薄，辨識和防范事故風險能力不足，自?；ケＢ摫Ｒ庾R差。

（三）事故性質

通過調查取證、現場勘查和查閱相關資料，綜合分析認定：本起事故是生產安全責任事故。

五、事故責任及處理建議

（一）事故責任人員的處理建議

鑒于綜采隊支護工在事故中遇難，免予追究責任。建議對綜采隊跟班副隊長、隊長，安檢員、安全副總工程師兼人力資源部部長、生產副總工程師兼生產技術部部長、安全副總工程師兼安檢部部長、機電副總工程師兼機運部部長、生產副礦長、安全副礦長等9人給予警告，并處行政罰款；對礦長處上一年年收入百分之四十的行政罰款。

（二）事故責任單位的處理建議

2024年5月19日03時00分許，甘肅華星煤業有限公司發生一起事故，造成1人死亡。本起事故是生產安全責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項，建議對甘肅華星煤業有限公司處70萬元的罰款。

六、事故防范和整改措施

（一）嚴格現場安全管理。落實礦領導、班隊長帶班跟班制度和安檢員現場盯守制度，加大采煤工作面端頭及兩道超前支護管理，細化安全技術措施，修訂完善采煤工作面作業規程和各工種崗位操作規程，加強現場監護作業，杜絕違章平行交叉作業等行為。加快推進井下所有作業地點“無監控不作業”，發揮“人防”“技防”保安作用，不斷提升現場管控能力和水平。

（二）加強風險管控和隱患排查治理。組織開展采掘作業規程、措施編制及現場執行專項整治活動，及時消除事故隱患。建立煤礦隱患排查治理考核機制，加強對礦領導帶班下井、職能部室巡查指導、安檢員盯守的監督管理，發動全員參與風險排查、分級管控、隱患治理，切實提升現場作業人員發現問題、解決問題的強烈意愿和能力水平，使風險得到全面有效管控。

（三）加強職工安全教育培訓。嚴格管理新工人上崗，嚴格落實“師帶徒”制度，嚴禁新工人單崗作業。進一步提高職工培訓質效，定期觀看各類安全警示教育片，提升職工安全意識、自?；ケＢ摫Ｄ芰蛻碧幹媚芰?。及時開展作業規程、操作規程和安全技術措施貫徹學習，加強對職工安全知識技能抽考，確保職工理解掌握規程措施內容和要求，提升遵規守章意識，杜絕培訓流于形式。

（四）嚴格落實企業主體責任。著重加強礦井區隊、班組建設，配齊配強安全管理人員和專業技術人員，全面提升區隊、班組的組織管理能力，充分發揮班組在安全生產中的基礎性關鍵性作用，將其作為保障礦井安全的第一道防線，通過強化班組成員的安全意識和技能培訓，提升全員識別隱患和防范風險的能力，有效減少和杜絕違章指揮、違章操作、冒險作業等行為。

（五）嚴格落實地方監管責任。華亭市人民政府及其有關部門要深入宣傳貫徹習近平總書記關于安全生產的重要論述，切實增強抓好安全生產工作的責任感和緊迫感，不折不扣推動《中共中央辦公廳 國務院辦公廳關于進一步加強礦山安全生產工作的意見》落實落地落細，逐條落實《國務院安全生產委員會關于防范遏制礦山領域重特大生產安全事故的硬措施》相關責任主體任務清單，扎實開展礦山安全治本攻堅三年行動，提升煤礦本質安全水平；指導甘肅華星煤業有限公司制作本起事故警示教育片，針對事故暴露出的突出問題，督促礦山企業舉一反三，落實整改，嚴防重蹈覆轍。