山西朔州中煤平朔集團有限公司井工三礦 “11·22”較大瓦斯（窒息）事故案例
山西朔州中煤平朔集團有限公司井工三礦
2022年11月22日，中煤平朔集團有限公司井工三礦(以下簡稱平朔三礦)發生一起較大瓦斯(窒息)事故，造成4人遇難，直接經濟損失652.93萬元。事故發生后礦方遲報。
一、事故單位基本情況
平朔三礦隸屬于中煤平朔集團有限公司(以下簡稱平朔集團)，國有企業，核定生產能力1000萬噸/年，低瓦斯礦井，證照齊全有效。新龍建設工程集團有限公司駐井工三礦項目部(以下簡稱新龍項目部)負責該礦通防設施等相關工程施工。中煤平朔發展集團設備安裝分公司(以下簡稱設備安裝分公司)負責該礦綜采工作面設備安裝、調試、回撤等工作。
事故發生在34204綜放工作面進風巷Ⅱ段切眼巷口北側5米密閉墻施工處。該工作面推進774米后遇斷層群無法推進停采，該礦跳過斷層帶，布置Ⅱ段切眼。2022年11月19日，Ⅰ段工作面設備、材料全部回撤完畢，自2022年11月20日起，設備安裝分公司在Ⅱ段工作面開展設備及順槽單軌吊安裝等相關工作。21日早班，新龍項目部將輔運巷風筒拆至Ⅱ段切眼巷口北側5米處密閉墻施工點，并開始施工密閉墻，至事故發生前，密閉墻砌筑高度約1.53-1.90米(密閉墻中間低兩邊高)。22日早班，新龍項目部和設備安裝分公司2個外委隊組同時在Ⅱ段工作面切眼及輔運巷區域作業。
二、事故直接原因
新龍項目部1名作業人員違章走到輔運巷未完成的密閉墻施工處，去取藏在密閉墻內的風鎬，因缺氧窒息躺倒在密閉墻內;3名現場作業人員在未佩戴自救器的情況下盲目進入密閉墻內開展救援，缺氧窒息死亡。
三、事故暴露出的主要問題
1.新龍項目部。一是違規借用資質承攬工程。臨時拼湊施工隊伍，安全管理機構不健全，人員配備不足。二是主要負責人未履行法定職責。未建立健全并落實全員安全生產責任制，未組織制定并實施安全生產規章制度和操作規程，未組織制定并實施安全生產教育和培訓計劃，未及時消除生產安全事故隱患等。三是未按時整改礦方通報的問題。對礦方通報部分管理人員不到崗、部分班組長無證上崗問題拒不整改。
2.設備安裝分公司。一是違規使用勞務派遣工。表面上與3家單位簽訂工程項目承包合同，實際上實施勞務承包在井下回撤安裝作業。二是安全教育培訓走過場。安全教育培訓未覆蓋項目部全體人員，培訓學時達不到規定要求，致使現場人員自?；ケＲ庾R差，安全意識淡薄。三是應急救援工作不力。應急救援預案編制內容有缺陷，與實際風險評估脫節，不能有效指導事故救援;現場作業人員盲目施救，不佩戴自救器就進入停風的密閉墻內開展救援。
3.平朔三礦。一是安全主體責任懸空。安全檢查工配備不足、部分瓦斯檢查工無證上崗。對新龍項目部監督管理不力，未跟蹤落實整改新龍項目部部分管理人員未到崗、部分班組長無證上崗問題，未發現設備安裝分公司在井下違規使用勞務派遣工問題。二是礦井通防管理混亂。未按要求在24小時內封閉盲巷，未在施工一半的密閉墻外設置柵欄，也未設立瓦斯檢查點檢查瓦斯等。違規拆除在用局部通風機，停止對密閉墻外供風;在此之前，違規拆除該局部通風機的風筒傳感器和開停傳感器。三是現場安全管理缺失。未將該地點列入安全巡查范圍，在采煤工作面“搬家”的特殊時期，未派員進行安全盯守，負責施工密閉墻的跟班班長也未到現場履行監督責任，當班帶班礦負責人未到該地點巡查，未及時發現和消除隱患。四是事故發生后遲報。
4.平朔集團。一是落實主體責任不認真。對平朔三礦外委隊伍違規掛靠、借用資質、拼湊隊伍、長期使用勞務派遣工等問題失察。二是安全監督管理不力。對平朔三礦通防管理業務指導不夠，在平朔三礦搬家倒面、巷道封閉等井下特殊作業區域的局部通風管理監督不到位。
5.中煤平朔發展集團。一是勞動用工管理混亂，違規將工程承包轉為勞務承包，違規使用勞務派遣工。二是日常安全監督流于形式，對設備安裝分公司安全教育工作監督不力，對員工自救互救、應急處置指導不夠。
6.朔州市應急管理局。一是日常檢查不深入不徹底，缺乏針對性，未發現平朔三礦外委隊伍管理混亂，長期存在使用勞務派遣工等突出問題;二是平朔三礦掛牌責任人日常履職不力，未按要求對該礦開展監督檢查。
四、調查處理情況
事故共對43名相關責任人進行追責問責。其中，將新龍項目部經理(實際控制人)和現場施工負責人、平朔三礦通風隊技術副隊長和密閉班班長等4人移交司法機關依法追究刑事責任;對平朔三礦黨委書記兼副礦長、黨委副書記兼礦長、總工程師、安全副礦長等15人、設備安裝分公司黨委副書記兼總經理、平朔發展集團派駐設備安裝分公司安全監察處處長、設備安裝分公司第三項目部項目經理等6人分別給予黨紀政務處分或行政罰款;對平朔集團黨委委員兼安全監察局局長、黨委委員兼總會計師等9人、平朔發展集團黨委副書記兼總經理、黨委委員兼總工程師等5人分別給予政務處分或組織處理;對朔州市應急管理局副局長、朔州市應急管理綜合行政執法支隊直屬分隊負責人等4人給予政務處分或組織處理。
對平朔三礦罰款215萬元;對新龍建設工程集團有限公司罰款200萬元并移交其資質認定單位依法處理;對設備安裝分公司罰款200萬元;責成平朔三礦向平朔集團作出深刻書面檢查;責成設備安裝分公司向平朔發展集團作出深刻書面檢查;責成平朔集團、平朔發展集團向中國中煤能源集團有限公司作出深刻書面檢查。
